Publikasjoner - Gastronet - Sykehuset Telemark HF

Publiserte originalarbeider

Her finner du et kort resymé av publiserte originalartikler fra Gastronet, arbeidets bidrag til kunnskapsøkning og hvilke følger resultatene kan ventes å føre til – f.eks. hvilken overføringsverdi resultatene har til klinisk rutinearbeid og forbedret tilbud til pasienter. Det er også lagt inn lenker til de enkelte artiklene.

Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Huppertz-Hauss G, Gisselsson L, Grotmol T, Skovlund E, Hoff G. NORCCAP (Norwegian Colorectal Cancer Prevention): A randomised trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy. GUT 2002;50:604-7 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Luft eller gass må blåses inn (insuffleres) ved koloskopi for få oversikt. Luft brukes av de fleste i hele verden. CO2 eliminerer en allerede liten risiko for eksplosjon ved bruk av diatermi – i tillegg til at CO2 absorberes og forsvinner fra tarmen mye raskere enn luft etter skopien. Dette er den første randomiserte studien på CO2 vs/luft ved koloskopi. Den viser at pasientene hadde vesentlig mindre plager etter undersøkelsen ved CO2 enn ved luft insufflering. Tilleggsomkostningen per undersøkelse er mindre enn to kroner.
Konsekvenser og overføringsverdi: CO2 bør vurderes brukt som standard insuffleringsmetode ved all koloskopi. Overføringsverdi til klinisk rutine. (NB: CO2 er nå sterkt anbefalt for koloskopi i EU Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Diagnostics – februar 2011
Larsen IK, Grotmol T, Bretthauer M, Gondal G, Huppertz-Hauss G, Hofstad B, Efskind P, Jørgensen A, Hoff G. Continuous evaluation of patient satisfaction in endoscopy centres. Scand J Gastroenterol 2002;37:850-5 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Gastronet ble utviklet som en del av NORCCAP screeningstudie som foregikk i Oslo og Telemark 1999-2001. I NORCCAP-studiens første driftsår fikk 4956 frammøtte et spørreskjema for tilbakemeldinger etter screeningundersøkelsen. Ved endring fra anonyme til personidentifiserbare svar falt svarprosenten bare fra 95 % til 91 %. Et system med pasienttilbakemeldinger viste seg nyttig for å oppnå bedring av standard, inkludert kvaliteten på endoskopiundersøkelser.
Konsekvenser og overføringsverdi: Pasientspørreskjemaet er videreutviklet og brukes nå i det nasjonale kvalitetssikringsnettverket Gastronet som har egen nettside (www.sthf.no/gastronet). Overføringsverdi til klinisk rutine.
Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, Grotmol T, Skovlund E, Thorp-Holmsen S, Moritz V, Busch M. Carbon dioxide insufflation reduces patient discomfort due to screening flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 2002;37:1103-7 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Denne randomiserte undersøkelsen av CO2- vs./luft-insufflering viser de samme gevinstene ved sigmoidoskopi som ved koloskopi (ref. nr. 1 ovenfor) – pasientene har vesentlig mindre plager etter undersøkelsen.
Konsekvenser og overføringsverdi: CO2 insufflering bør også brukes ved
sigmoidoskopiundersøkelser. Dette forventes å ha gunstig innvirkning på frammøte ved evnt.
innføring av sigmoidoskopiscreening. Overføringsverdi ved iverksetting av screeningprogrammer.
Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evenesen E, Kjellevold Ø, Grotmol T, Larsen IK, Skovlund E. Use of a disposable sheath system for flexible sigmoidoscopy in decentralised colorectal cancer screening. Endoscopy 2002;34:814-8 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: En serie med 226 personer invitert til sigmoidoskopiscreening ble randomisert til undersøkelse med et vanlig videoendoskop eller et fiberoptisk "engangsskop” (Endosheath®). Det ble påvist færre personer med polypper ved bruk av Endosheath® (42 %) enn med standard skop (63 %), men det var ingen forskjell for diagnostikk av polypper >5mm.
Konsekvenser og overføringsverdi: Endosheath® gjør det mulig å etablere desentralisert screeningvirksomhet uten oppmontering av tunge skopvaskemaskiner. Betydningen av noe mindre diagnostisk evne for polypper <5mm er usikker. Det er ønskelig med videoløsning for ”engangsskop” – ikke fiberoptikk som nå. Overføringsverdi ved iverksetting av screeningprogrammer.
Bretthauer M, Skovlund E, Grotmol T, Thiis-Evensen E, Gondal G, Huppertz-Hauss G, Efskind P, Hofstad B, Thorp-Holmsen S, Eide TJ, Hoff G. Inter-endoscopist variation in polyp and neoplasia
pick-up rates in Flexible Sigmoidoscopy screening for colorectal cancer prevention. Scand J Gastroenterol 2003;38:1268-74 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Studien er basert på en kohorte av 8822 personer som møtte til sigmoidoskopiscreening utført av 8 endoskopører – hvorav 3 ble opplært i endoskopi med tanke på screeningprosjektet. Det var til dels stor variasjon mellom skopørene i deres evne til å påvise adenomer (12,7-21,2 % av undersøkelsene). De tre som var lært opp for screening hadde alle 5,0 % deteksjonsrate for kreft og store polypper (avansert neoplasi) – de øvrige varierte mellom 2,9-4,4 %.
Konsekvenser og overføringsverdi: Det er viktig å følge med på den enkelte skopørens utøvelse av endoskopiundersøkelser. Dette er nå gjennomført i det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet, egen nettside (www.sthf.no/gastronet) Opplæringsprogram for endoskopører bør gjennomgås og revideres. Overføringsverdi til klinisk rutine.
Bretthauer M, Hoff G, Severinsen H, Erga J, Sauar J, Huppertz-Hauss G. Systematisk kvalitetssikring ved et endoskopisenter. Tidsskr Nor Legeforen 2004;124:1402-5 Link
Denne studien presenterer ett års erfaring (2001) med pasienttilbakemeldinger etter koloskopi i rutine klinikk ved ett sykehus (Sykehuset Telemark). Skjemaet bygger på erfaringer fra
kvalitetssikringsrutiner i NORCCAP-prosjektet.
Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Tilbakemelding fra pasientene kan brukes som ledd i kvalitetskontroll ved koloskopi i rutine klinikk. Det er individuelle forskjeller i kvaliteten av utførte koloskopier. Prosjektet har vært vellykket og bør etableres som en fast ordning. Arbeidsgiver har ansvaret for oppfølging og forbedring av dårlige resultater.
Konsekvenser og overføringsverdi: Direkte overføringsverdi til klinisk rutine. (Gastronet ble innført som kvalitetssikringssystem ved koloskopi i flere sykehus høsten 2003).
Skovlund E, Bretthauer M, Grotmol T, Larsen IK, Hoff G. Sensitivity of pain rating scales in an endosopy trial. Clin J Pain 2005;21:292-6 Link

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Denne studien sammenligner sensitiviteten til to veletablerte skalaer for rangering av smerte (VAS og VRS-4), etter at tidligere sensitivitetsstudier
har gitt tvetydige konklusjoner på hvilken skala som er mest presis. I denne studien er det benyttet svarskjemaer med begge skalaer slik at svarene omhandler den samme smerteopplevelsen, og derfor kan brukes til å sammenligne de to skalaenes evne til å avdekke
forskjeller. Sammenligningen er gjort ved hjelp av en stokastisk simulering basert på 168 par skjemasvar, og viser at VAS konstant har bedre sensitivitet enn VRS-4.
Konsekvenser og overføringsverdi: VAS-skalaen har et fortrinn når det gjelder sensitivitet, og
den bør være den fortrukne metoden ved måling av svake til moderate smerter. VRS-4 skalaen
kan være enklere å bruke i en eldre befolkning. Overføringsverdi til kvalitetssikring med pasienttilbakemeldinger.
Huppertz-Hauss G, Bretthauer M, Sauar J, Paulsen J, Kjellevold Ø, Majak B, Hoff G. Polyethylene Glycol versus Sodium Phosphate in bowel cleansing for colonoscopy: a randomized trial.
Endoscopy 2005;37:537-41 Link
Mange syns tømningsprosedyren før koloskopi er verre enn selve undersøkelsen. Trass i denne lidelsen er kvaliteten på rengjøringen av tarmen ikke alltid god nok. Vi er altså langt fra å ha den
optimale forberedelsen til en koloskopiundersøkelse. I denne randomiserte studien med 231 pasienter uten tegn til hjerte- eller nyresvikt sammenlignes tre forskjellige tømningsregimer som
drikkes – 4 liter polyethylene glykol oppløsning (PEG, gruppe 1), 2 liter PEG pluss 10 mg Bisacodyl i tablettform (gruppe 2) og 90 ml natrium fosfat oppløsning (gruppe 3). Rengjøringsresultatet ble gitt skår fra 0 (dårligst) til 5 (best).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: 2 liter PEG pluss 10mg Bisacodyl ga dårligere rengjøring enn de to andre metodene (rengjøringsskår 4-5 bare hos 56 % mot 81 % -85 % i de to andre
gruppene), men mindre subjektive plager (kvalme, oppkast, mageknip). Gruppe 3 med natrium fosfat fikk endringer i elektrolyttverdier i blodet, men innenfor grensene for normalverdi og uten kliniske symptomer eller tegn på elektrolyttforstyrrelser.
Konsekvenser og overføringsverdi: Hver av metodene har sine fordeler og ulemper, men risikoen for ufullstendig rengjøring er størst ved 2 liter PEG kombinert med 10mg Bisacodyl.
Direkte overføringsverdi til klinisk virksomhet
Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E, Hoff G, Fausa O, Aabakken L. Carbon dioxide insufflation for colonoscopy: safe and effective in sedated patients. Endoscopy 2005;37:706-9 Link
Ved koloskopi må det pumpes inn luft eller gass (ca. 8 liter) for å kunne undersøke tarmveggen. Kulldioksydgass (CO2) taes opp fra tarmslimhinnen og pustes ut i løpet av få minutter mens luft
må suges ut gjennom koloskopet eller slippes ut gjennom endetarmsåpningen. CO2 gir altså mindre ubehag etter undersøkelsen enn luft. Teoretisk kan bruk av CO2 gi opphopning av syre i blodet hos pasienter med nedsatt pustefunksjon, f.eks. ved bruk av beroligende/bedøvende medikasjon. I denne randomiserte studien med 103 lungefriske pasienter ble insufflering med
luft sammenlignet med CO2. Bruk av beroligende/bedøvende medisin ble gradert fra 0 (ingen medisin gitt) til 5 (sterk medisinering – ikke våken).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det var tendens til mer opphopning av CO2 i blodet hos pasienter som fikk sterk medisinering, men innenfor referanseverdiene for normalvariasjon.
Konsekvenser og overføringsverdi: Det er trygt å bruke CO2 insufflering ved koloskopi også ved bruk av beroligende/bedøvende medisin. Direkte overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Hoff G, Bretthauer M, Huppertz-Hauss G, Sauar J, Paulsen J, Dahler S, Kjellevold Ø. Evaluation of a novel colonoscope designed for easier passage of flexures: a randomised study. Endoscopy
2005;37:1123-6 Link
Ved koloskopi må en forbi en del svinger før en er helt framme og har undersøkt hele tykktarmen. Den fremste enden av koloskopet kan styres i alle retninger, men det kan allikevel være vanskelig og smertefullt å komme forbi skarpe svinger. I denne randomiserte studien av 256 pasienter prøvde vi ut et prototyp Olympus koloskop med passiv bøyelighet i den nest fremste delen av koloskopet.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Prototyp koloskopet forårsaket mindre smerter enn standard koloskop (sterk eller moderat smerte hos 13 % mot 37 % i gruppen med standard
skop). Det var ingen statistisk forskjell i forhold til kompletthet av undersøkelsen, men to pasienter hadde hatt hhv 3 og 4 tidligere forsøk på full koloskopi uten å lyktes selv hos eksperter. Begge fikk utført komplett koloskopi med prototyp skopet og uten behov for
smertestillende medikamenter.
Konsekvenser og overføringsverdi: Direkte overføringsverdi til produksjon og bruk av koloskop. («passive bending function» er senere tatt inn som standard i Olympus koloskop.)
Hoff G, Bretthauer M, Huppertz-Hauss G, Kittang E, Stallemo A, Høie O, Dahler S, Nyhus S, Halvorsen F-A, Pallenschat J, Vetvik K, Sandvei PK, Friestad J, Pytte R, Coll P. The Norwegian Gastronet project. Continuous quality improvement of colonoscopy in 14 Norwegian centers. Scand J Gastroenterol 2006;41:481-7 Link
Gastronet ble opprettet som verdens første kvalitetsikringsprogram for koloskopi høsten 2003 – tilfeldigvis samtidig med Global Rating Scale i Storbritannia som også dreier seg om kvalitetsforbedring av koloskopi. Denne studien presenterer erfaringene fra 14 sykehus etter ett år med Gastronet. 7370 koloskopier utført av 73 skopører ble registrert. Gastronet har sterkt fokus på pasienttilbakemeldinger.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det var 100 % oppslutning blant skopørene ved de 14 sykehusene, 87 % av utførte koloskopier ble rapportert og svarprosenten på spørreskjema fra pasientene var 76 %. Andel komplette undersøkelser ved de forskjellige sykehusene varierte fra 86 % til 98 % og andelen med rapportert sterke smerter fra pasientene varierte fra 2 % til 24 % mellom sykehusene.
Konsekvenser og overføringsverdi: Denne modellen for et nasjonalt kvalitetsregister synes å fungere ved de deltakende sykehus. Et sterkt fokus på pasienttilbakemeldinger er en styrke for
prosjektet. Direkte overførbart til kvalitetsutviklingsarbeid ved sykehusene.
Bretthauer M, Seip B, Kordal M, Hoff G, Aabakken L. Carbon dioxide insufflation for more comfortable ERCP: A randomized controlled trial. Endoscopy 2007;39:58-64 Link
Endoskopisk retrograd cholangiopankreatografi (ERCP) er en kombinert endoskopisk og radiologisk undersøkelse av galleganger og bukspyttkjertel. Som ved endoskopi av tykktarmen (koloskopi), må det blåses inn luft eller gass for se tarmslimhinnen godt nok. Bruk av luft er standard og dette er den første studien som undersøker et alternativ til luft. 118 pasienter ble randomisert til ERCP med bruk av enten CO2 eller luft. Bruk av CO2 ga betydelig mindre plager (magesmerter) etter undersøkelsen enn bruk av luft. Det var ingen bivirkninger. Betennelse i bukspyttkjertelen er en vanlig komplikasjon etter ERCP og magesmerter er et tidlig tegn på
dette. Bruk av CO2 kan redusere risikoen for å overse disse tidlige tegnene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Denne første studien på bruk av CO2 insufflering ved ERCP viser klare gevinster for pasienten subjektive plager etter undersøkelsen og mindre fare for
at «luftsmerter» maskerer tidlige tegn på komplikasjoner etter undersøkelsen.
Konsekvenser og overføringsverdi: CO2 bør innføres som standard insuffleringsmetode ved ERCP. Direkte overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Hoff G, Bretthauer M, Dahler S, Huppertz-Hauss G, Sauar J, Paulsen J, Seip B, Moritz V.
Improvement in caecal intubation rate and pain reduction by using 3-dimentional magnetic imaging for unsedated colonoscopy. A randomised trial of patients referred for colonoscopy.
Scand J Gastroenterol 2007;42:885-9 Link
Ved koloskopi følger “tarmkikkerten” slyngene oppover i tarmen, men tarmen ligger også så løst i bukhulen at mange av slyngene kan rettes ut. Dette er en fordel fordi passasje gjennom slynger kan være vondt. Erfarne koloskopører kan vanligvis rette ut slynger uten å se slyngene ved f.eks. røntgengjennomlysning, men ikke alltid. For å unngå røntgenstråler kan en nå bruke et magnetfelt og Magnetic Endoscopic Imaging (MEI) i stedet for gjennomlysning. I denne
randomiserte studien med 419 polikliniske pasienter ble koloskopi med MEI sammenlignet med standard prosedyre (ingen MEI eller gjennomlysning). Smertestillende/beroligende medisin ble
gitt ved behov – og det ble gitt like hyppig i begge grupper (12-13 %).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det var høyere suksessrate (nådde helt fram til tynntarmen) ved bruk av MEI både for erfarne og uerfarne skopører og pasientene hadde sjeldnere sterke smerter ved bruk av MEI.
Konsekvenser og overføringsverdi: MEI bør innføres som standard når bruk av smertestillende/beroligende medisinering ikke er standard prosedyre. Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Seip B, Huppertz-Hauss G, Sauar J, Bretthauer M, Hoff G. Patient’s satisfaction – an important factor in quality control of gastroscopies. Scand J Gastroenterol 2008;43:1004-11 Link
Gastroskopi er undersøkelse av spiserør, magesekk og tolvfingertarm ved hjelp av en bøyelig, tynn slange («magekikkert”). Denne studien er basert på 1283 polikliniske gastroskopiundersøkelser ved Sykehuset Telemark i 2004 og pasientenes tilbakemeldinger etter undersøkelsen (80 % ga tilbakemeldinger). 98 % fikk lokalbedøvelse i svelget, 7,3 % fikk
beroligende medisin. Ingen eller bare litt ubehag ved undersøkelsen ble rapportert av 68 % mens 14 % anga sterkt ubehag (16 % for kvinner, 11 % for menn). Yngre angav mer ubehag enn 6
eldre. 98 % var fornøyd med behandlingen de fikk. Det å bli undersøkt av de mest erfarne skopørene ga minst ubehag.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Kvantifisert innblikk i pasientopplevelser ved gastroskopi.
Konsekvenser og overføringsverdi: Studien har dannet grunnlag for individuell opplæring og trening av skopører ved sykehuset. Direkte overføringsverdi til klinisk virksomhet og opplæring.
Seip B, Bretthauer M, Dahler S, Friestad J, Huppertz-Hauss G, Høie O, Kittang E, Nyhus S, Pallenschat J, Sandvei P, Stallemo A, Svendsen MV, Hoff G. Sustaining the vitality of colonoscopy quality improvement programmes over time. Experience from the Norwegian Gastronet
programme. Scand J Gastroenterol 2010;45:362-9 Link
Denne studien er basert på pasienterfaringer fra 16.149 koloskopier utført av 88 skopører ved 10 sykehus i Norge i perioden 2004-2006. Andelen undersøkelser med spørreskjemasvar fra pasientene falt fra 87 % til 80 % i løpet av perioden. Det var lavere andel pasientsvar ved
undersøkelser som var ufullstendige eller hvor det var gitt beroligende/smertestillende medisin, dvs. at de vanskeligste og mest slitsomme/plagsomme undersøkelsene med størst fare for
komplikasjoner og negative tilbakemeldinger i stor grad manglet tilbakemeldinger fra pasientene – sannsynligvis fordi en etter en slik undersøkelse har fokus på noe helt annet enn «et skarve skjema» og glemmer å gi det til pasienten. I Gastronet er pasienttilbakemeldingsskjemaet synonymt med samtykkeskjema.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Dette arbeidet viser for første gang at samtykkebaserte
kvalitetsregistre gir en uheldig seleksjon med underrapportering av de vanskeligste
undersøkelsene. Dette kan skjule et behov for kvalitetsforbedring og gi et «feel good» register
hvor alt tilsynelatende står bra til. Dette er ikke pasientene tjent med.
Konsekvenser og overføringsverdi: Lov- og regelverk for de nasjonale kvalitetsregistrene bør endres fra å være basert på samtykke til en rett til å reservere seg mot registrering for dem som
måtte ønske det. Overførbart til kvalitetssikring og lovregulering av de nasjonale kvalitetsregistrene.
Seip B, Bretthauer M, Dahler S, Friestad J, Huppertz-Hauss G, Høie O, Kittang E, Nyhus S, Pallenschat J, Sandvei P, Stallemo A, Svendsen MV, Hoff G. Patients’ satisfaction with ondemand sedation for out-patient colonoscopies. Endoscopy 2010;42:639-46 Link
Koloskopi kan være ubehagelig og smertefullt. For å bedre dette brukes det oftere og mer smertestillende og beroligende medisin ved koloskopi. I USA økte kostnadene til anestesihjelp ved koloskopi med 85 % til 8 mill USD i perioden 2001-2003. Blant norske sykehus i Gastronet kvalitetsregister for koloskopi har det vært en restriktiv bruk av medikasjon ved behov. Denne studien er basert på pasienterfaringer fra 14.915 koloskopier utført av 86 koloskopører ved 9 sykehus i perioden 2004-2006. 94 % av faktisk utførte koloskopier ved disse sykehusene ble rapportert til Gastronet og av disse kom det pasienttilbakemeldinger for 83 % av undersøkelsene. Bruk av beroligende/smertestillende medisin varierte mellom sykehus fra 10 % til 55 %. 34 % rapporterte sterke eller moderate smerter ved undersøkelsen. Det var ingen sammenheng mellom bruk av smertestillende og smertefrihet. Risikofaktorer for smerter var: kvinne, alder under 40 år og tidligere operasjon i mageregionen.
Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Bruk av smertestillende løser ikke alene problemene med smerter ved koloskopi. Dosering, type smertestillende og når det gis bør vurderes nærmere. Det bør være mer fokus på tekniske ferdigheter.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Glomsaker T, Søreide K, Aabakken L, Søreide JA. A national audit of temporal trends in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) in Norway. Scand J Gastroenterol 2011 Jan;46(1):116-21 Link
Denne studien gir en oversikt over endringer i bruken av ERCP I Norge over en 10-års periode. Studien er basert på fire spørreundersøkelser i 1999,2002, 2005 og 2009 blant alle sykehus i
Norge som utførte ERCP. Antall sykehus som utførte ERCP sank fra 41 til 35 i løpet av perioden 1998-2008 og antall ERCP per år falt fra 4632 til 4036. Antall personer som utførte ERCP-er lå ganske stabilt på ca. 100. I løpet av perioden skrumpet regionale forskjeller i antall ERCP per 100.000 innbyggere fra 67-136 til 62-83. Nyere og mindre invasive diagnostiske metoder ble utviklet i perioden (MR-metodikk tilgjengelig ved 67 % av sykehusene i 2002 og 88 % i 2005). I
2008 var 80 % av ERCP-ene terapeutiske, dvs. at det ble fjernet galle stener eller lagt inn stenter forbi forsnevringer i galleganger eller bukspyttkjertel.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Tallmessig oversikt over utvikling over tid.
Konsekvenser og overføringsverdi: Nyttig for planlegging av ERCP-tilbud ved sykehusene.
Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Hoff G, Moritz V, Bretthauer M, Ludolph T, Huppertz-Hauss G, Paulsen J, Seip B, Sauar J, Kjellevold Ø, Chengarov L. Colonoscope with a sub-distal hyper-flaccid segment for improved insertion at colonoscopy: a randomized study. Scand J Gastroenterol 2011;46:104-8 Link
Dette er en videreføring av publikasjon nr. 10 ovenfor. I denne studien er prototypen i studie 10 ovenfor videreutviklet ved at den «hyperbøyelige» delen av skopet er gjort progressiv, dvs. at
den mykeste delen av dette myke segmentet er nærmest den styrbare delen i tuppen av skopet. I denne nye studien ble 120 polikliniske pasienter randomisert til koloskopi med det nye
prototypskopet eller standard koloskop. Resultatene med denne prototypen var ganske likt resultatene for prototypen i studie 10 ovenfor. Blant utstyrsleverandører og utviklere er det manglende forståelse for å levere f.eks. skop som gir mulighet for såkalt «dobbelt-blind» undersøkelse av nytt utstyr når det er teknisk mulig eller i det minste sammenligning mot sammenlignbart standard skop. Dette ble gjort veldig klart i denne studien.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Dokumentasjon av et fremskritt i utvikling av nytt
koloskop.
Konsekvenser og overføringsverdi: «Passive bending function» bør bli standard i koloskop. Det er behov for bedre standard i utprøving av ny funksjonalitet i skop – mer på linje med standarden ved legemiddelutprøvinger. Overføringsverdi til klinisk virksomhet og utprøving av nytt teknisk utstyr.
Holme Ø, Høie O, Matre J, Stallemo A, Garborg K, Hasund A, Wiig H, Hoff G, Bretthauer M.
Magnetic endoscopic imaging versus standard colonoscopy in a routine colonoscopy setting: a randomized, controlled trial. Gastrointestinal Endoscopy 2011;73:1215-22 Link
Denne studien skiller seg fra studie nr. 13 ovenfor ved at det ble tillatt å bruke røntgengjennomlysning i kontrollgruppen. Til nå er dette også den største studien på Magnetic Endoscopic Imaging (MEI) og den eneste som sammenligner med røntgengjennomlysning. Studien er basert på poliklinisk koloskopi av 810 pasienter som ble randomisert til undersøkelse med bruk av MEI (se studie nr 13 ovenfor) eller bruk av røntgengjennomlysning ved behov for å se hvordan koloskopet legger seg i svinger og slynger i tarmen. Smertestillende og/eller beroligende medisin ble gitt ved behov til 12 % av pasientene. For uerfarne skopører var det
større andel fullførte undersøkelser og mindre behov for å tilkalle hjelp ved bruk av MEI, men ikke for erfarne skopører (ca. 95 % fullstendige undersøkelser). Det var ingen forskjell i tid brukt
til undersøkelsen eller andel undersøkelser med opplevd smerte.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: MEI er et nyttig supplement ved koloskopi for skopører som har mindre erfaring eller er under opplæring.
Konsekvenser og overføringsverdi: MEI bør innføres ved alle sykehus som har skopører under opplæring, dvs. ved nesten alle sykehus. Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Hoff G, Moritz V, Bretthauer M, Aabakken L, Høie O, deLange T, Berset I, Kjellevold Ø, Glomsaker T, Huppertz-Hauss G, Lange O, Sandvei P. Gastronet survey on the use of one- or two-person
technique for colonoscopy insertion. BMC Gastroenterol 2011;11:73 Link
Bruk av medikamenter, tekniske hjelpemidler og forbedrede koloskop kan bidra til å gjøre koloskopi mindre plagsomt for pasientene, men skopørens ferdigheter er allikevel den viktigste
faktoren. Tidligere koloskopimodeller var stivere enn de vi har i dag og det var vanlig at sykepleier førte selve koloskopet oppover i tarmen på instruksjon fra skopøren. De fleste skopører fører nå skopet selv, men ikke alle. Denne studien sammenligner de to metodene. 75 skopører som rapporterte til sammen 9368 koloskopier til Gastronet i 2009 besvarte spørsmål om de benyttet en- eller to-person-teknikk ved innføring av koloskopet (benyttet av hhv 62 og 13 skopører). Skopørene med en-person-teknikk var i samme alder som gruppen med toperson-teknikk, men skopører i den første gruppen utførte 25 % flere skopier per skopør per år.
Andelen koloskopier hvor en nådde helt fram til tynntarmen var høyere i gruppen med toperson-teknikk (96 % mot 92 %) og de brukte smertestillende og/eller beroligende medisin sjeldnere (17 % mot 28 %) uten at pasientene rapporterte mer smerter.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Aktiv deltakelse av sykepleier i den tekniske utførelsen av koloskopi synes å innebære verdier som letter undersøkelsen rent objektivt, teknisk og
reduserer behovet for smertestillende medikasjon.
Konsekvenser og overføringsverdi: Det er uklart hvilke elementer i to-person-teknikk ved innføring av koloskopet som gir de observerte fordelene. Vi vet for lite om dette til å kunne anbefale omlegging eller justering av den rådende en-person-teknikken. Ingen umiddelbar
overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Glomsaker T, Søreide K, Hoff G, Aabakken L, Søreide JA. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a Norwegian prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol 2011;46:1144-51 Link
I denne studien ble det fortløpende registrert informasjon i Gastronet fra 3809 ERCPundersøkelser ved 14 av 35 sykehus som tilbød ERCP i Norge i perioden 2007-2009. Den hyppigste indikasjonen for ERCP var behandling av gallesten og forsnevringer i gallegangene (86 % av undersøkelsene) – oftest hos eldre pasienter med kompliserende, annen sykdom. Over 90 % av undersøkelsene hadde en eller annen form for behandling (ikke bare diagnostikk) som målsetting. Målsettingen ble oppnådd ved 86 % av ERCP-ene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Innblikk i indikasjonsstilling og bruk av ERCP i Norge.
Konsekvenser og overføringsverdi: Sammenstilt med egen publikasjon på komplikasjoner (publikasjon nr. 27 nedenfor) gir dette et verdifullt grunnlag for lokalt kvalitetssikringsarbeid.
Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Løberg M, Furholm S, Hoff I, Aabakken L, Hoff G, Bretthauer M. Nitrous oxide for analgesia in colonoscopy without sedation. Gastrointestinal Endoscopy 2011;74:1347-53 Link
Koloskopi kan være ubehagelig og smertefullt. Det er selvsagt et mål å redusere disse plagene med minst mulig risiko for bivirkninger av f.eks. smertestillende medisin. Lystgass brukes ved bl.a. fødsler, men er lite utredet i andre sammenhenger. I denne studien ble 199 pasienter randomisert til å puste inn enten en blanding av 50 % lystgass og 50 % surstoff eller bare surstoff ved behov ved koloskopi. Tilleggsmedisin ble gitt ved behov i begge pasientgruppene. Det var
ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til smerte-skår eller bruk av smertestillende og/eller beroligende medisin.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Bruk av lystgass som smertestillende ved behov reduserte ikke smerter ved koloskopi.
Konsekvenser og overføringsverdi: Studien gir ikke svar på om kontinuerlig bruk av lystgass kan gi en effekt (ikke bare puste inn gassen når de kortvarige smertene kommer). Ingen umiddelbar
overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Hoff G, Moritz V, Bretthauer M, Aabakken L, Berset IP, Glomsaker T, Høie O, de Lange T. Incontinence after colonoscopy - an unrecognised and preventable problem. A cross-sectional
study from the Gastronet quality assurance programme. Endoscopy 2012;44:349-53 Link
Ved koloskopi må det blåses inn luft eller gass for å folde ut den sammenfalte tarmen tilstrekkelig til at de indre veggene i tarmen kan inspiseres. I de fleste land brukes luft til dette. I motsetning til kulldioksyd (CO2), som taes opp i kroppen gjennom tarmslimhinnen i løpet av få minutter, må rest-luft etter undersøkelsen slippes ut gjennom endetarmsåpningen. Dette kan skape problemer på hjemvei. Dette er den første undersøkelsen som har undersøkt om ufrivillig lekkasje etter koloskopi er et problem, hvor ofte det i tilfelle skjer og om CO2 kan gjøre en forskjell. I Norge brukes luft ved noen sykehus og CO2 ved andre. Grunnlaget for denne studien
er 7812 koloskopier rapportert inn til Gastronet fra 21 sykehus i løpet av 2009 – 5015 med bruk av luft og 2797 med CO2. Ufrivillig lekkasje på hjemvei etter undersøkelsen ble rapportert etter
5,5 % av koloskopiene utført med luft og 2,1 % etter CO2, dvs. mer enn en halvering av disse plagene ved bruk av CO2.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Risikoen for ufrivillig lekkasje fra endetarmen på hjemvei etter koloskopi kan mer enn halveres (fra 5,5 % til 2,1 %) ved å bruke CO2 i stedet for luft.
Konsekvenser og overføringsverdi: CO2 i stedet for luft bør benyttes til insufflering ved koloskopi. Umiddelbar overføringsverdi til klinisk virksomhet. (Per 2016 brukes nå CO2 ved mer
enn 90 % av koloskopier i Norge. Dette er også tatt inn i EUs anbefalinger for tarmkreftscreening og koloskopi).
Volker M, Ruud HK, Bretthauer M, Glomsaker T, deLange T, Sandvei P, Huppertz-Hauss G, Kjellevold Ø, MD, Hoff G. Withdrawal time as quality indicator for colonoscopy – a nationwide
analysis. Endoscopy 2012;44:476-81 Link
Ved koloskopi blir tarmslimhinnen inspisert grundig på veien utover, dvs. under tilbaketrekking av koloskopet etter at en har nådd helt fram til overgangen mot tynntarm. For å finne bortgjemte polypper bak folder bør ikke denne tilbaketrekkingen skje for raskt. Noen har hevdet at tiden som brukes på tilbaketrekking kan være et indirekte mål på kvaliteten og at en ikke bør bruke mindre enn 6 minutter på dette. Denne studien er basert på 4429 koloskopier rapportert
til Gastronet fra 67 skopører ved 19 sykehus fra januar til september 2009. Det var ingen forskjell i andelen koloskopier hvor det ble oppdaget polypper med diameter 5mm eller større ved tilbaketrekkingstid under 6 minutter sammenlignet med 6 minutter eller mer.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det er også etter denne studien sterk tvil om nytten ved å registrere tilbaketrekkingstid som et kvalitetsmål ved koloskopi. Denne studien taler imot bruk av tilbaketrekkingstid.
Konsekvenser og overføringsverdi: Andel adenomatøse polypper ved koloskopi er fortsatt å betrakte som et bedre kvalitetsmål enn tilbaketrekkingstid. Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Garborg KK, Løberg M, Matre J, Holme Ø, Kalager M, Hoff G, Bretthauer M. Reduced pain during screening colonoscopy with an ultrathin colonoscope: a randomized controlled trial. Endoscopy
2012;44:740-5 Link
Smerter ved koloskopi skyldes strekk på tarmen, f.eks. når et bøyelig, men allikevel ganske stivt koloskop legger seg i en naturlig tarmslynge i buken. I denne studien ble det testet ut et tynnere
og enda mer bøyelige koloskop (en prototyp) mot et standard koloskop. 162 pasienter, randomisert til undersøkelse med prototyp eller standard skop besvarte spørsmål om bl.a. smerter opplevd ved koloskopien. I prototyp-gruppen anga 78% å ikke ha opplevd noen smerter mot 29 % i standard-gruppen. Komplett undersøkelse var omtrent lik i de to gruppene – 98% i prototyp- og 92 % i standard-gruppen, men det var dårligere deteksjonsrate for adenomatøse
polypper i prototyp-gruppen (13 % mot 24 %).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Dette ultratynne koloskopet ga mindre plager ved undersøkelsen uten å redusere mulighetene for å få gjennomført en fullstendig undersøkelse.
Konsekvenser og overføringsverdi: En mulig lavere deteksjonsrate for polypper må avklares nærmere. Ingen umiddelbar overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Seip B, Frich JC, Hoff G. Doctors‘ experiences with a quality assurance programme. CGIJ 2012;17:297-306 Link
Dette er en intervju-basert studie for å få innblikk i koloskopørenes erfaringer med Gastronet. Ni av ialt 22 skopører som hadde rapport inn minst 150 koloskopier i Gastronet ble forespurt om å delta – åtte deltok. Alle forsøkte å unngå å skape et behov for smertestillende og/eller beroligende medisin ved koloskopien – først og fremst for å bevare og bruke kommunikasjonen med pasienten. Kvalitetsindikatorene „nådd fram til helt øverst i tykktarmen“,
„pasienttilfredshet“ og „lite eller ingen smerter“ var sett på som viktige. Flere brukte resultatene fra Gastronet til å justere egen praksis, men var kritiske til fortsatt registrering etter dette.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Verdifullt innblikk i skopørene erfaringer og tanker.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til lokalt og samlet kvalitetssikringsarbeid i Gastronet
Glomsaker T, Hoff G, Kvaløy JT, Søreide K, Aabakken L, Søreide JA. Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreaticigraphy (ERCP). Br J Surg 2013;100:373-80 Link
Bruken av kombinert endoskopisk og røntgenologisk undersøkelse av galleganger og bukspyttkjertel ved såkalt ERCP-undersøkelse har endret seg over tid pga utvikling av alternative, mindre invasive diagnostiske metoder. De fleste ERCP-undersøkelser er derfor ikke
lenger diagnostiske, men terapeutiske – hovedsakelig for å fjerne gallestener eller legge inn stenter (plast- eller metallrør) forbi forsnevringer i gangsystemene. Denne undersøkelsen er
basert på 2808 ERCP-undersøkelser utført ved 11 sykehus i Norge i perioden 2007-2009. Over halvparten av pasientene var over 70 år, mange med grunnsykdom kreft og/eller andre alvorlige
bidiagnoser. Komplikasjoner skjedde ved 11,6 % av ERCP-ene. 30-dagers mortalitet var 2,2 % (63 pasienter, hvorav 46 døde grunnet kreft) – 39 (1,4 %) som følge av undersøkelsen. Funnene er i
tråd med andre internasjonale studier.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Funnene gir innblikk i utførelse av ERCP i Norge og bekrefter at dette i stor grad er en undersøkelse med tanke på behandling av eldre pasienter
med alvorlig grunnsykdom og bi-diagnoser med økt fare for komplikasjoner.
Konsekvenser og overføringsverdi: Nyttig datagrunnlag for å forsøke å bedre velge ut pasienter som kan ha nytte av ERCP og redusere den høye risikoen for komplikasjoner. Overføringsverdi til
klinisk virksomhet.
Holme Ø, Bretthauer M, de Lange T, Seip B, Huppertz-Hauss G, Høie O, Sandvei P, Ystrøm CM, Hoff G. Risk stratification to predict pain during unselected colonoscopy: Results of a multicenter
cohort study. Endoscopy 2013;45:691-6 Link
I de fleste land gis det beroligende og/eller smertestillende medisin ved koloskopi, men det har en del ulemper også for pasientene. Det har derfor vært økende interesse for koloskopi uten bruk av slik medikasjon. Denne studien tar utgangspunkt i 1198 pasienter henvist til poliklinisk koloskopi ved 11 sykehus i Norge i perioden fra oktober 2011 til januar 2012. Alle var villige til å starte undersøkelsen uten medikasjon, men få det ved behov. Det ble påvist syv risikofaktorer som ga høyere risiko for smerter: kvinne, alder under 40 år, tidligere operasjon i mageregionen, magesmerter som årsak til koloskopihenvisningen, en forventning om at det vil gjøre vondt,
tidligere smertefull koloskopi og kjent å ha utposninger på tarmen (divertikler).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: For kvinner med 0, 1, 2 eller minst 3 risikofaktorer ble koloskopien smertefull for henholdsvis 35 %, 43 %, 52 % og 63 %. For menn var de tilsvarende prosentene 18 %, 24 %, 35 % og 63 %.
Konsekvenser og overføringsverdi: På bakgrunn av dette bør en vurdere å gi medikasjon til alle kvinner og til menn med to eller flere av disse risikofaktorene. Overføringsverdi til klinisk rutine.
Holme Ø, Moritz V, Bretthauer M, Seip B, Glomsaker T, Aabakken L, Stallemo A, Høie O, Dahler S, Sandvei P, Stray N, Ystrøm CM, Hoff G. Smerter ved koloskopi I Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:1074-8 Link
Koloskopi kan være ubehagelig og smertefullt, men praksis med å gi smertestillende medikasjon ved undersøkelsen varierer veldig. Denne studien tar utgangspunkt i 61.749 koloskopier utført
ved 29 sykehus i Norge i perioden 2003-2001. 33 % av pasientene opplevde koloskopien som svært eller moderat smertefull (41 % av kvinner, 24 % av menn). Andelen smertefulle undersøkelser varierte fra 9 % til 43 % mellom sykehusene og andelen skopier med bruk av
beroligende og/eller smertestillende varierte fra 1 % til 92 % mellom sykehusene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Konkret tallfesting av store variasjoner med hensyn til smerter ved koloskopi og bruk av beroligende/smertestillende medikasjon, men det er intet
entydig samsvar mellom bruk av smertestillende og opplevelse av smertefrie koloskopier. Feil bruk av smertestillende og for lite fokus på tekniske ferdigheter kan forklare dette.
Konsekvenser og overføringsverdi: Rutinene for koloskopi kan og bør forbedres. Artikkelen fikk mye oppmerksomhet i media. Det førte til fortgang i en forventet prosess med endring av Gastronet statutter og full offentliggjøring av resultater for hvert sykehus. Endrede rutiner for rapportering fra et nasjonalt kvalitetsregister.
Glomsaker T, Hoff G, Kvaløy JT, Søreide K, Aabakken L, Søreide JA. Patient reported outcome measures PROMs) after ERCP: a prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol
2013;48:868-76 Link
I mer enn 40 år er det foretatt en kombinert fiberoptisk og røntgenologisk undersøkelse av galleganger og bukspyttkjertel (ERCP-undersøkelse), men det er svært få studier på pasientenes
opplevelser av denne undersøkelsen. Dette er på tross av at ERCP er erkjent å være såpass ubehagelig at det er rutine å gi avslappende og/eller smertestillende midler til alle. Denne studien viser pasientenes opplevelser fra 14 sykehus i 3-års perioden 2007-2009. Grunnlaget var 2808 ERCP-undersøkelser med utfylt pasientrapportskjema fra 1477 (53 %). Dette er den største
pasienttilbakemeldingsstudien på ERCP noensinne. 18 % av pasientene rapporterte sterke eller moderate smerter under undersøkelsen. Det var større risiko for smerter for kvinner, ved
langvarig undersøkelse og ved fjerning av gallestener. 98 % var fornøyd med behandlingen de fikk og 91 % var fornøyd med informasjonen de fikk om undersøkelsen.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Verdifull innsikt i behovet for å fremskaffe pasientenes tilbakemeldinger på en ubehagelig prosedyre. Lav svarprosent (53 %) gir økt risiko for at
resultatene kan gi en for god samlet tilbakemelding.
Konsekvenser og overføringsverdi: Behov for nye studier med bedre svarprosent. Resultatene har ingen umiddelbar og åpenbar overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Garborg K, Kaminski MF, Lindenburger W, Wiig H, Hasund A, Wronska E, Bruun Bie R, Kleist B, Løvdal L, Holme Ø, Kalager M, Hoff G, Bretthauer M. Water exchange versus carbon dioxide
insuffation in unsedated colonoscopy: a multicenter randomized controlled trial. Endoscopy 2015;46:192-9 Link
Ved koloskopi må tarmen til en viss grad fylles med gass eller gjennomsiktig væske. Bruk av kulldioksyd (CO2) eller vann er begge vist å gi mindre ubehag enn standard innblåsing med luft,
men ingen har tidligere gjort en direkte sammenligning mellom CO2 og vann. I denne studien var det ingen forskjell i andel pasienter som opplevde sterke eller moderate smerter ved bruk av den ene eller den andre metoden. Andelen som var helt smertefrie, var imidlertid større i gruppen hvor vann ble brukt enn i CO2 gruppen.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Insufflering med vann er et godt alternativ til bruk av CO2, men begge metoder er gode.
Konsekvenser og overføringsverdi: Studien avklarte at det er liten eller ingen forskjell på bruk av vann eller CO2 i forhold til smerteopplevelse ved koloskopi. Overføringsverdi til klinisk rutine.
Moritz V, Bretthauer M, Holme Ø, Fagerland MW, Løberg M, Glomsaker T, de Lange T, Seip B, Sandvei P, Hoff G. Time trends in quality indicators of colonoscopy. UEG journal 2016;4:110-120
Link
Denne studie er basert på 73.522 koloskopiundersøkelser som er rapportert inn til det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet i løpet av 10-års perioden 2003-2012. Tre kvalitetsindikatorer ble fulgt over tid for 25 skopisentre – andel undersøkelser hvor en greide å komme helt opp til overgang mot tynntarm (caecum intubasjon), andel undersøkelser hvor det var funn av polypper >5mm og andel smertefrie undersøkelser.
Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Andelen undersøkelser med sterke smerter ble redusert fra 14,8 % til 9,2 % i 10-års perioden. Caecum intubasjonsrate (ca. 92 %) og polypp
deteksjonsrate (ca. 22 %) endret seg ikke i løpet av 10-års perioden. Resultatene for både caecum intubasjon og polypp deteksjon var bra i utgangspunktet med et relativt lite forbedringspotensiale. Gastronet har hatt et sterkt fokus på å redusere smerter ved koloskopi, og der oppnådde vi statistisk signifikant bedring, men vi er fortsatt et stykke unna smertefrihet for alle.
Konsekvenser og overføringsverdi: Studien bekreftet verdien av Gastronet som en støtte til lokal forbedring av kvalitet på koloskopitilbudet. Direkte overføringsverdi til klinisk arbeid.
Moritz V, Holme Ø, Leblanc M, Hoff G. An explorative study from the Norwegian Quality Registrer Gastronet comparing self-estimated versus registered quality in colonoscopy performance. Endoscopy International Open 2016;04:E326-E332 Link
Det er forskjell i kvaliteten på koloskopier som tilbys for utredning av symptomer fra tarmen og behov for kvalitetssikring. Men – tid brukt på registrering av kvalitet er kanskje ikke nødvendig hvis den enkelte skopør allerede er klar over hvor god eller dårlig han/hun er? I denne studien har skopørene anslått en del målbare kvalitetsmål før de blir konfrontert med hva registreringene i Gastronet kvalitetsregister faktisk viser. Det som ble målt var: Andel komplette (vellykkede) skopier, andel undersøkelser med deteksjon av polypper 5 mm eller større, andel smertefrie undersøkelser, tid brukt på å inspisere tarmen på vei ut.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Skopørene underestimerte alle de nevnte måleparametrene. Selv-evaluering av egne ferdigheter er ikke godt nok i forhold til kvalitetsforbedringsarbeid. Selv om det hadde vært samsvar mellom antatt og virkelig kvalitet, må en anta at usikkerheten ville ha vært for stor til at det ville resultert i
kvalitetsforbedringstiltak.
Konsekvenser og overføringsverdi: Som i studien ovenfor, bekreftet også denne studien verdien av Gastronet som en støtte til lokal forbedring av kvalitet på koloskopitilbudet. Direkte overføringsverdi til klinisk arbeid.
Bretthauer M, Kaminski MF, Løberg M, Zauber AG, Regula J, Kuipers EJ, Påhlman L, Hernán MA, McFadden E. Sunde A, Kalager M, Dekker E, Lansdorp-Vogelaar I, Garborg K, Rupinski M, van Spaander MCW, Bugajski M, Høie O, Stefansson T, Hoff G, Adami HO. Population-based colonoscopy screening for colorectal cancer: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016; May 23, doi:10.1001/jamainternmed.2016.0960 Link
Denne studien (Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer – NordICC) presenterer funnene i screeningrunden ved “once-only” koloskopiscreening av 12.574 personer (40 % oppmøte) som
ble koloskopert i en randomisert studie på koloskopiscreening i Norge, Polen, Nederland og Sverige). Det var 31.420 i intervensjonsgruppen (antall invitert til screening) og 62.974 i
kontrollgruppen. Som en del av denne studien ble deltakerne spurt om smerter opplevd under og etter undersøkelsen ved sentre som brukte henholdsvis luft- og kulldioksyd (CO2)-insufflering ved koloskopiene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det var ingen forskjell på smerteopplevelse under undersøkelsen ved bruk av luft eller CO2, men betydelig mindre smerter etter undersøkelsen ved bruk av CO2 (4,2 % mot 16,7 % ved bruk av luft). Det var stor forskjell mellom skopørene med hensyn til en rekke definerte kvalitetsparametre.
Konsekvenser og overføringsverdi: CO2- bør velges framfor luft-insufflering ved koloskopi – uansett om man gir avslappende og/eller smertestillende medikasjon ved undersøkelsen eller ikke. Det er behov for systematisk opplæring av skopører og løpende kvalitetssikring av koloskopitilbudet. Overføringsverdi til klinisk praksis.
Holme Ø, de Lange T, Stallemo A, Wiig H, Hasund A, Dvergsnes K, Garborg K, Ystrøm CM, Løberg M, Hoff G, Bretthauer M, Kalager M. Routine vs. on-demand analgesia in colonoscopy: A
randomized clinical trial. Endoscopy 2016 (epub ahead of print) Link
For mange er koloskopi en ubehagelig og/eller smertefull undersøkelse. Det er stor variasjon mellom land og sykehus med hensyn til om og eventuelt hvordan smertestillende medikasjon gis
ved koloskopi. I denne randomiserte studien er pasienter trukket ut til enten å få Fentanyl 50 ug rutinemessig før undersøkelsen eller bare ved behov, dvs. hvis det ble smerter i løpet av undersøkelsen.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det var ingen bedre smertestillende effekt av å gi Fentanyl rutinemesig til alle før undersøkelsen sammenlignet med å bare gi det ved behov. Men
– rutinemessig bruk av Fentanyl krevde mer ressurser til overvåking etter undersøkelsen.
Konsekvenser og overføringsverdi: Rutinemessig bruk av smertestillende synes ikke å kunne
løse smerteproblemene ved koloskopi. Parallelt med bruk av smertestillende ved behov, bør det satses på utvikling av bedre skop og de tekniske ferdighetene hos skopørene. Direkte
overføringsverdi til klinisk arbeid.
Garborg K, Wiig H, Hasund A, Matre J, Holme Ø, Noraberg G, Løberg M, Kalager M, Adami H-O, Bretthauer M. Gradual stiffness versus magnetic imaging-guided variable stiffness colonoscopes:
A randomized noninferiority trial. EEG Journal 2016 (e-pub ahead of print) Link
Ved koloskopi er to viktige mål smertefrihet og komplette undersøkelser hvor en når helt fram til overgangen mot tynntarm. Koloskop med variabel stivhet kombinert med bruk av magnetic
endoscope imaging (MEI) (se artikler 13 og 19 ovenfor) er et dyrt, men etter hvert utbredt standard utstyr ved koloskopi. I denne randomiserte studien sammenlignes et prototyp koloskop med gradert fleksibilitet (Fujifilm Europe) mot standard Olympus koloskop med variabel stivhet og MEI støtte (se også artikkel 18 ovenfor). 475 deltakere i et koloskopi screening prosjekt ble inkludert i studien. Komplett koloskopi (dvs. nådd fram til tynntarmen) ble oppnådd ved 91,7 % av skopiene i prototyp-gruppen mot 95,6 % i standard-gruppen, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (p=0.12). Det var ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til smerter eller behov for smertestillende/beroligende medikamenter.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Denne studien kunne ikke avklare om prototyp koloskopet er en like god løsning som koloskop med variabel stivhet og MEI-støtte.
Konsekvenser og overføringsverdi: Ingen direkte overføringsverdi til klinisk rutine.
Hoff G, Holme Ø, Bretthauer M, Sandvei P, Darre-Næss O, Stallemo A, Wiig H, Høie O, Noraberg G, Moritz V, de Lange T. Caecum intubation rate as a quality indicator in clinical versus screening colonoscopy. Endosc Internat Open 2017 Link
Flere internasjonale retningslinjer har anbefalt minimumsstandarder for andel koloskopiundersøkelser som er fullstendige, dvs. at en har nådd helt fram til øverste enden (cøcum) av tykktarmen ved undersøkelse med bøyelig tarmkikkert (koloskop). Noen setter
minimumsstandarden til 90 % suksessrate i rutine klinikk og 95% ved screening. I denne artikkelen har vi satt spørsmålstegn ved grunnlaget for å velge en slik forskjell mellom rutine
klinikk og screening. Vi har bruk datagrunnlag fra det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet og sett på mer enn 10.000 koloskopier utført av 35 leger som alle utførte koloskopier både i vanlig
klinisk rutinearbeid og i screening.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Funnene viste at det er ingen grunn til å sette lavere krav
til cøcum intubasjonsrate i vanlig klinisk arbeid enn ved screening.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til kvalitetssikring av koloskopivirksomhet i rutine klinikk og screening.
Hoff G, de Lange T, Bretthauer M, Buset M, Dahler S, Halvorsen FA, Halwe JM, Heibert M, Høie O, Kjellevold Ø, Moritz V, Sandvei P, Seip B, Aabakken L, Holme Ø. Patient reported complications after colonoscopy in Norway. Endoscopy 2017 Link
Rapporter fra koloskopiscreening i Tyskland har vist at svært mange alvorlige, uønskede hendelser (alvorlige komplikasjoner) etter koloskopi «går under radaren», dvs. at de blir ikke fanget opp i rutinemessig registrering av komplikasjoner. I det norske kvalitetsregisteret Gastronet gjennomgikk vi fritekstkommentarer i pasienttilbakemeldinger for å se om det kunne ligge informasjon om komplikasjoner der som ikke ble fanget opp i tilslutning til
koloskopiundersøkelsen før pasienten forlot sykehuset. Av 11.248 koloskopier hvor det forelå rapport både fra selve koloskopien og pasienttilbakemeldinger ble det registrert komplikasjoner
som førte til innleggelse eller legevaktbesøk i 3 (0,03 %) av koloskopirapportene og 18 (0,16 %) bare i pasienttilbakemeldingene. I tillegg ble det registrert 14 alvorlige komplikasjoner i pasienttilbakemeldingene uten opplysninger om innleggelse eller legevaktkontakt, dvs. til sammen 29 alvorlige komplikasjoner som bare framkom i pasienttilbakemeldingene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Studien viste et stort behov for bedre rapportering av uønskede hendelser etter koloskopi, bl.a. med mer fokus på dette i pasienttilbakemeldingsskjemaer.
Konsekvenser og overføringsverdi: Direkte overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Kirkøen B, Berstad P, Botteri E, Dalén E, Nilsen JK, Hoff G, de Lange T, Bernklev T. Acceptability of two colorectal cancer screening tests: Pain as a key determinant in sigmoidoscopy. Endoscopy
2017 Link
Det er planlagt innføring av et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft i Norge fra 2021. I en «pilot» på et slikt program er det testet ut to aktuelle metoder. Den ene er undersøkelse for usynlig blod i avføringen med en metode som bare gir utslag på humant blod (ikke blodig biff) og bruk av en bøyelig, tynn kikkert (et sigmoidoskop) for å inspisere nederste ca. 50cm av tarmen. I
denne studien ble 3257 personer i alder 50-74 år tilbudt en av screeningmetodene ved loddtrekning for å finne ut hvilken metode som fremsto minst plagsom og mest akseptabel å gjenta for målgruppene. Etter ett år var 90 % villige til å gjenta testen for blod i avføringen mot 80% for sigmoidoskopi. Dette skyldtes kvinnenes preferanse for testing for blod i avføringen pga mer smerter ved
sigmoidoskopimetoden for kvinner. 22 % av kvinnene rapporterte smerter ved sigmoidoskopi mot 5 % av mennene. Det er kjent fra før at flere kvinner enn menn får smerter ved tarmkikkertundersøkelse pga anatomiske forhold.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Hvis sigmoidoskopi eller annen tarmkikkertmetode skal tilbys kvinner som screeningmetode, må det tas mer hensyn til forventede smerter ved undersøkelsen.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til planlegging av nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft.
Bugajski M, Wieszczy P, Hoff G, Rupinski M, Regula J, Kaminski MF. Modifiable factors associated with patient-reported pain during and after screening colonoscopy. Gut 2017 Link
Denne studien ble utført I Polen med bruk av Gastronet spørreskjema for pasienttilbakemeldinger etter koloskopi. Koloskopi er en ubehagelig og av og til smertefull undersøkelse. I dette prosjektet ønsket vi å kartlegge hvilke faktorer som har sammenheng med smerteopplevelse og hvilke av disse det kan gjøres noe med.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Sannsynligheten for smerter var redusert ved utført undersøkelse av koloskopør med mye erfaring, bruk av nyere koloskopimodeller og god rengjøring av tarmen før undersøkelsen. Studien hadde begrenset mulighet til å gi råd om bruke av bedøvende/smertestillende medikamenter.
Konsekvenser og overføringsverdi: Studien viste behov for god opplæring av koloskopører og å ha gode prosedyrer for rengjøring av tarmen før undersøkelse. Overføringsverdi til klinisk arbeid.
Holme Ø, Pedersen IB, Medhus AW, Aabakken L, Glomsaker T, Kvamme JM, Løberg M, Bretthauer M, Seip B, Kjellevold Ø, Jørgensen A, Furholm S, Hoff G, de Lange T. Endoscopy assistants influence the quality of colonoscopy. Endoscopy 2018 Link
Vi vet at kvaliteten på koloskopier (undersøkelse av tykktarm og endetarm med en bøyelig «kikkert») avhenger av den legen som utfører undersøkelsen. Men – dette er et teamarbeid og
vi vet svært lite om hvordan sykepleiernes innsats påvirker kvaliteten. I denne studien ble kvalitet målt som andel komplette undersøkelser, andel koloskopier hvor det ble påvist polypper
i tarmen, andel koloskopier med lite eller ingen smerte og pasientenes tilfredshet med informasjonen som ble gitt. Vi undersøkte bidragene fra 63 sykepleiere ved hvert av i alt 12
sykehus til å oppnå kvalitetsmålene ved i alt 15365 koloskopier. Det var liten variasjon mellom sykepleierne, men allikevel noe variasjon som kan være viktig.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Studien viste at sykepleiernes innsats bør registreres som en del av kvalitetssikringen ved koloskopi på linje med legene.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til kvalitetssikring av klinisk arbeid ved utførelse av koloskopi.
Hoff G, de Lange T, Bretthauer M, Dahler S, Halvorsen FA, Huppertz-Hauss G, Høie O, Kjellevold Ø, Moritz V, Sandvei P, Seip B, Holme Ø. Registration bias in a clinical quality register. Endosc Int
Open 2019;7:E90-E98 Link
Denne studien er basert på 22.364 koloskopiundersøkelser som i 2015 ble rapportert inn fra 20 sykehus i 2015 til Norsk Pasientregister (NPR). 15.855 (71%) ble også rapportert til det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet som mottar flere opplysninger enn i NPR, bl.a. om komplikasjoner.
Andelen undersøkelser som ble rapportert til Gastronet (Gastronets dekningsgrad) varierte fra 13-100% mellom sykehus. Det var færre komplikasjoner (0,6%) blant sykehus med dekningsgrad
under 50%) sammenlignet med sykehus med mer enn 90% dekningsgrad (1,6% komplikasjoner).

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Studien viste at det er risiko for selektiv rapportering til kvalitetsregistre (bevisst eller ubevisst) og at krav til samtykke for registrering i kvalitetsregistre forsterker en slik seleksjon. Dette er pasientene ikke tjent med.
Konsekvenser og overføringsverdi: Selektiv rapportering kan føre til «feel-good»-registre som underrapporterer og dekker over behov for kvalitetsforbedringstiltak. Dette blir neppe løst før vi får strukturerte elektroniske pasientjournaler med automatisk uttrekk av data inn i de nasjonale kvalitetsregistrene. Direkte overføringsverdi til klinisk arbeid og utvikling av de nasjonale
kvalitetsregistrene.
Hoff G, Botteri E, Høie O, Garborg K, Wiig H, Huppertz-Hauss G, Moritz V, Bretthauer M, Holme Ø. Polyp detection rate as quality indicator in clinical versus screening colonoscopy. Endosc Int
Open 2019;7:E195-E202. Link
Polypper (vortelignende utvekster på tykktarmslimhinnen) er veldig vanlig hos friske over 50 år. Andelen koloskopiundersøkelser med påvisning av polypper kan brukes som en markør for
kvaliteten på tykktarmundersøkelse, f.eks. at den som utfører koloskopier bør påvise polypper i minst 25% av undersøkelsene – som en indikator på at alle avkroker av tarmen er undersøkt.
Denne anbefalte minimumsprosenten (polypp deteksjonsraten - PDR) er stort sett basert på resultater fra screening av friske personer over 50 år. I denne studien har vi derfor undersøkt
om screeningbasert PDR-prosenter også kan gjelde for koloskopi i en vanlig klinikk med undersøkelse av pasienter (ikke friske). Studien ble utført ved to sykehus som også fungerte som sentre for koloskopiscreening mot tarmkreft og blant koloskopører som deltok både i rutine klinikk med pasienter og med koloskopi i screeningsentrene.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Studien viste at forskjeller i PDR kun var avhengig av koloskopør og ikke av om undersøkelsen var utført som screening eller som vanlig klinisk undersøkelse.
Konsekvenser og overføringsverdi: Resultatene viste at samme krav til PDR kan settes til koloskopi i screening og i rutine klinikk. Overføringsverdi til klinisk arbeid.
Bugajski M, Wieszczy P, Pisera M, Rupinski M, Hoff G, Huppertz-Hauss G, Regula J, Bretthauer M, Kaminski M F. Effectiveness of digital feedback on patient experience and 30-day complications after screening colonoscopy. Endosc Int Open 2019; 07(04): E537-E544 Link
I dette prosjektet har mage-/tarm-spesialister i Polen tatt utgangspunkt i erfaringene fra det norske kvalitetsregisteret Gastronet. Gastronet har spesielt fokus på pasienttilbakemeldinger
etter koloskopiundersøkelser. 1260 deltakere i det polske screeningprogrammet mot tarmkreft ble bedt om å svare på et skjema med spørsmål om hvordan de opplevde koloskopiundersøkelsen. De polske forskerne ønsket å finne ut om svarprosenten kunne bedres hvis pasientene selv fikk velge mellom å bruke et vanlig papirbasert svarskjema eller elektronisk svar (via mobiltelefon eller internett). Det viste seg at de fleste foretrakk papir og det var ingen forskjell i svarprosent ved valgfrihet sammenlignet med gruppen som bare fikk tilbudt papirskjema. Men - blant pasienter under 60 år var det, som forventet, en høyere svarprosent i
gruppen som kunne velge elektroniske svar (61%) mot 55% i papirskjemagruppen.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Elektroniske framfor papirbaserte tilbakemeldingsskjema foretrekkes blant pasienter under 60 års alder etter koloskopiundersøkelse.
Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til klinisk virksomhet
Hoff G, Botteri E, Huppertz-Hauss G, Kvamme JM, Holme Ø, Aabakken L, Dahler S, Medhus AW, Blomgren I, Sandvei P, Darre-Næss O, Kjellevold Ø, Seip B. The effect of train-the-colonoscopy-trainer course on colonoscopy quality indicators. Endoscopy 2021. link

De fleste kurs blir evaluert med forskjellige spørsmål som går ut på om deltakerne selv syns kurset har vært nyttig eller ikke – ingen evaluering av om for eksempel kunder eller pasienter har fått et bedre tilbud. I denne studien brukte vi data fra Gastronet over en 6-års periode for å se om sykehus og private koloskopisentre hadde fått bedre målbar kvalitet på pasienttilbudet ved å sende representanter til et «train-the-colonoscopist-trainer»-kurs for å bli bedre til å lære opp leger (evnt. sykepleiere) i koloskopi lokalt. Dataanalysen var en utfordring siden det var «førstemann til mølla» som gjaldt for kursdeltakelse – ingen randomisering. Løsningen lå i gi «ikke-deltakende» sentre et årstall for «liksom-deltakelse» (pseudo-deltakelse) – det samme året som et deltakende og matchende senter.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Deteksjonsraten for polypper >5mm økte ved deltakende sentre året etter første kursdeltakelse sammenlignet med året før og denne effekten holdt seg gjennom hele den oppfølgende 5-års perioden. For kvinner (som er mer disponert enn menn for å oppleve koloskopi som smertefullt) ble det på samme måte en signifikant reduksjon av smerte for pasienter som ble koloskopert ved sentre som hadde deltatt i kursene – igjen med en effekt som varte i minst 5 år.

Konsekvenser og overføringsverdi: Overføringsverdi til klinisk virksomhet. Denne metoden for å evaluere nytten av å sende tjenesteytere på kurs bør vurderes brukt innen andre fagområder som har løpende kvalitetsregistre tilsvarende Gastronet.
Dagens Medisin 24.02.2021
Randel KR, Schult AL, Botteri E, Hoff G, Bretthauer M, Ursin G, Natvig E, Berstad P, Jørgensen A, Sandvei PK, Olsen ME, Frigstad SO, Darre-Næss O, Norvard ER, Bolstad N, Kørner H, Wibe A, Wenaas KA, de Lange T, Holme Ø. Colorectal cancer screening with repeated fecal immunochemical test versus sigmoidoscopy: baseline results from a randomized trial. Gastroenterology 2021;160:1085-96. Link

Dette er den første rapporten fra den store pilotundersøkelsen på et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft som har pågått siden 2012 i Østfold og deler av Vestre Viken. 140.000 menn og kvinner i alderen 50-74 år ble trukket ut fra Folkeregisteret til å få et tilbud om screening enten ved hjelp av én runde med sigmoidoskopi eller opptil 4 runder med undersøkelse på usynlig blod i avføringen hvert annet år. Sigmoidoskopi er undersøkelse av nedre ca. 50 cm av tykktarm og endetarm ved hjelp av en bøyelig «tarmkikkert». I denne artikkelen vises resultater etter sigmoidoskopi-screeningen og etter 3 runder med testing for usynlig blod i avføringen (FIT-testing). Oppmøtet var 52% til sigmoidoskopi, 58% til første FIT-runde, men akkumulert over 3 runder hadde 68% deltatt minst en gang. Tarmkreft ble påvist like hyppig ved én FIT-runde som ved sigmoidoskopi (0,25% av de ca. 70.000 inviterte). Såkalte avanserte adenomer (polypper med økt fare for å bli til kreft) ble oppdaget oftere ved den ene sigmoidoskopirunden (2,4%) enn ved én FIT-runde (1,4%), men samlet etter 3 runder FIT var det oppdaget flere med avanserte adenomer i FIT-gruppen (2,7%). Deltakernes opplevelse av sigmoidoskopi og oppfølgende koloskopi (inkluderte smerter ved undersøkelsen) ble rapportert inn vbia det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Det vil ta noen år før det er mulig å si hvilken av disse to screeningmetodene som eventuelt er best egnet screeningmetode i Norge. Foreløpig er det besluttet at det nasjonale screeningprogrammet mot tarmkreft skal starte høsten 2021 og benytte FIT som screeningmetode (FIT betyr «fecal immunochemical test», dvs. at det benyttes immunokjemisk metodikk som bare gir utslag på humant blod i avføring – ikke utslag på f.eks. en blodig biff).
Schult AL, Botteri E, Hoff G, Holme Ø, Bretthauer M, Randel KR, Gulichsen EH, El-Safadi B, Barua I, Munck C, Nilsen LR, Svendsen HM, de Lange T. Women require routine opioids to prevent painful colonoscopies: a randomised controlled trial. Scand J Gastroenterol 2021. Link.

Den vanligste måten å undersøke tykktarmen er ved koloskopi. Et koloskop er en tynn, bøyelig slange med et kamera på tuppen for å inspisere endetarm, hele tykktarmen og nederste del av tynntarmen. Koloskopet føres inn via endetarmsåpningen. Kvinner er mer disponert enn menn for å oppleve undersøkelsen som smertefull – antakelig pga kjønnsforskjeller i bekkenskjelettet.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: I denne undersøkelsen ble det brukt to morfin-lignende preparater (Fentanyl og Alfentanil). 183 kvinner i alder 55-79 år som skulle til koloskopi ble fordelt ved loddtrekning til en av tre grupper: 1. Fentanyl gitt umiddelbart før koloskopien med eventuell påfyll ved behov (dvs. ved smerter), 2. Fentanyl bare ved behov, 3. Alfentanil bare ved behov.

Konsekvenser og overføringsverdi: Fentanyl gitt til kvinner før koloskopien ga bedre smertekontroll enn Fentayl eller Alfentanyl gitt bare ved behov. Smertestillende gitt rutinemessig før koloskopi gir bedre smertekontroll enn når det bare gis ved behov i løpet av koloskopien. Overføringsverdi til klinisk virksomhet.
Schult A, Hoff G, Holme Ø, Botteri E, Seip B, Randel KR, Darre-Næss O, Owen T, Nilsen JA, Nguyen DH, Johansen K, de Lange T. Colonoscopy quality improvement after initial training: A cross-sectional study of intensive short-term training. Endosc Internat Open 2023;11:E117-E127. Link

Det utføres ca. 100.000 tykktarmsundersøkelser ved hjelp av koloskopi hvert år i Norge. Kvaliteten på undersøkelsen er mye avhengig av den som utfører koloskopien. Målet er «smertefrie, fullstendige undersøkelser hvor alt er sett». En koloskopiskole ble opprettet i 2011 for mer systematisk opplæring av koloskopører og senere utvidet til et nasjonalt tilbud i forkant av det nasjonale screeningprogrammet mot tarmkreft som startet i august 2022.

Arbeidets bidrag til kunnskapsøkning: Denne studien er basert på et forprosjekt til screeningprogrammet hvor deltakere som testet positivt for usynlig blod i avføringen ble anbefalt koloskopi. I alt evaluerte vi 7576 koloskopier utført av erfarne skopører og nyutdannede fra skopiskolen. De nyutdannede undersøkte hele tykktarmen i 98% av sine koloskopier mot 96% for de erfarne skopørene. Tilsvarende oppdaget de nyutdannede oftere adenomatøse polypper (mulige forløpere til senere tarmkreft) enn de erfarne – 58% mot 50% av koloskopiene. Evnen til å utføre smertefrie undersøkelser var lik for de nyutdannede og de erfarne.

Konsekvenser og overføringsverdi: Det var stor variasjon mellom skopørene, men som gruppe var de nyutdannede skopørene fra skopiskolen fullt på høyde og vel så det med sine erfarne kollegaer. Prosjektet viste at systematisk opplæring av uerfarne skopører i «Skopørskolen» resulterte i evne til å utføre koloskopier med høy kvalitet. Overføringsverdi til klinisk virksomhet i opplæring og supervisjon av skopører.

Oppdatert G Hoff 01.10.2023