Henvisning sendes elektronisk eller per post til:
Seksjon for alderspsykiatri
Sykehuset Telemark
Postboks 2900 Kjørbekk
3710 Skien
Samhandlingsprosedyre ved elektiv henvisning til seksjon for alderspsykiatri, Sykehuset Telemark
Se www.aldringoghelse.no for utredningsverktøy for demens og alderpsykiatriske problemstillinger, samt
NEL, BMJ, Up ToDate, Best Practice.
Se Nasjonale faglig retningslinjene om demens (basal utredning kap. 6). https://app.magicapp.org/app#/guideline/2273
Gjelder også for pasienter henvist til alderspsykiatrisk seksjon. Merk henvisningen «nasjonalt pasientforløp».
Søkeord: demens, delir, akutt forvirringstilstand, hukommelsessvikt, kognitiv svikt, angst, depresjon, somatisering, vrangforestillinger
Viktig
Seksjon for alderspsykiatri har ikke øyeblikkelig-hjelp-funksjon.
Akuttseksjonen tar imot eldre med behov for øyeblikkelig hjelp og lukket dør. Ved ønske om innleggelse som øyeblikkelig hjelp, ta kontakt med vakthavende lege ved psykiatrisk klinikk.
DPS'ene tar imot eldre med alminnelige psykiske lidelser, ikke demens.
1. Hjemmesykepleiens/ sykehjemsansattes/ demenskoordinators oppgaver
Stabiliserende tiltak og omsorgsnivå vurderes i samarbeid med pårørende og med Tjenestekontoret eller tilsvarende i kommunen
Ta kontakt med fastlege eller tilsynslege ved bekymring for pasient.
Tydeliggjør problematikk og alvorlighet/hastegrad.
2. Fastlegens oppgaver
Avklare og utrede gjennom samtale/undersøkelse av pasient og samtale med pårørende. Mange kommuner har nå demensteam som kan starte kartlegging og utredning ved tegn på kognitiv svikt hos en pasient. Hva de gjør varierer, men det kan inkludere testing på demens og depresjon, ADL-funksjon, pasient-/ pårørendesamtaler og sikkerhetssjekk av hjemmet. Ta kontakt med hjemmetjeneste eller Tjenestekontor i kommunen.
A. Anamnese
B. Testing av depresjon og kognitive funksjoner
MMSE-NR 3(ny revidert utgave av MMS)
Klokketest – NR 3
Trail making test A og B (hvis pasienten har førerkort)MADRS
GDS (geriatrisk depresjonsskala) Cornell (depresjon ved demens)
C. Somatisk undersøkelse
(inkl orienterende nevrologisk u.s hvis relevant)
D. Laboratorieundersøkelser
Hb
SR
Leukocytter
Trombocytter
Vit B12
Folsyre
Homocystein
Elektrolytter
Kreatinin
Albumin
Ferritin
Fri T4
TSH
Glukose
HbA1c
Borrelia – ved flåttbitt i anamnese
ASAT
ALAT
Kolesterol, HDL, LDL, triglyserider kan være aktuelt
Urinprøve – vurderes. Viktig ved delirmistanke.
EKG ved hjertekarproblematikk
Medikamentanalyse kan vurderes
E. Bildediagnostikk
Når pasienter henvises til demensutredning ved alderspsykiatrisk poliklinikk, bør hovedregelen være at bildediagnostikk er gjort før henvisning skrives slik at svaret kan vedlegges henvisningen.
Hvis ikke, anbefales at henvisende lege SAMTIDIG henviser til alderspsykiatrisk poliklinikk og til MR eller CT caput. På den måten vinner man tid og øker sjansen for at utredningen kan være ferdig innen pakkeforløpsfristen. Fastlege må merke henvisningen til radiologisk avd. med «Pakkeforløp» og legge ved utfylt MR-sjekkliste.
Hvis henvisningen til alderspsykiatrisk poliklinikk mangler informasjon om bildediagnostikk, vil fastlege få tilbakemelding og bli bedt om at det gjøres.
Radiologisk avd. vil prioritere disse henvisningene. Hvis henvisningen skulle vise seg å bli avvist på seksjon for alderspsykiatri, kan det likevel være indikasjon for undersøkelsen, men ventetiden på CT/MR kan bli lenger.
Råd for valg av bildediagnostikk:
Ved mistanke om kognitiv svikt hos pasienter under 70 år bør fastlege som hovedregel henvise til MR caput med demensprotokoll
Øvrige pasienter henvises til MR caput eller CT caput med mindre klinikk og sykehistorie tilsier det
Hvis pasienten har tatt CT/MR caput siste 1 år, er det vanligvis ikke nødvendig med nye bilder, med mindre klinikk og sykehistorie tilsier det
F. Komme til en diagnostisk konklusjon
G. Avklare behandlingsnivå videre- eventuelt konferere med alderspsykiatrisk
- Oppfølging hos fastlege er tilstrekkelig. Samtaler og medikamenter
- Kople inn hjemmetjenester, eventuelt søke om høyere omsorgsnivå
- Sende henvisning til DPS ved depresjon, angst, vrangforestillinger mm av moderat grad, ikke vesentlig kognitiv svikt
- Sende henvisning til alderspsykiatrisk seksjon ved mer alvorlig og kompleks problematikk, se pkt 3
- I henvisning til alderspsykiatrisk seksjon - husk:
Problemstilling, så konkret som mulig - Er pasienten informert om og enig i henvisningen?
- Navn og tlf nummer til pårørende som kan følge pasienten
- Resultat av kognitive tester, bildediagnostikk og lab prøver. Somatisk sykehistorie og status.
- Oppdatert medisinliste
3. Oppgaver for seksjon for alderspsykiatri
Utrede og behandle pasienter med særlig kompliserte alderspsykiatriske tilstander og debuterende sammensatte lidelser hos eldre.
Hovedfokus:
Demens med vanskelig atferd
Alvorlige depresjoner
Alvorlige psykotiske lidelser
Uavklart kognitiv svikt (også yngre enn 65 år).
Førerkortvurdering- ved tvil om kravene er oppfylt pga kognitiv svikt
a. Vurdere henvisning
Be om supplerende opplysninger ved mangelfull henvisning
Evt videresende henvisningen til DPS
Prioritere for inntak utfra prioriteringsveileder. Telefon til fastlege eller hjemmesykepleier hvis usikkerhet
b. Tiltak
Pasienten får direkte time for poliklinisk el ambulant vurdering
Ved spørsmål om innleggelse gjøres vanligvis et forvern først
Pasienten settes på venteliste for innleggelse
c. Utredning/behandling poliklinisk eller i sengepost
Kopi av poliklinisk inntaksnotat, viktige notater og oppsummerende notater sendes fastlege. Telefonkontakt med fastlege ved behov for drøfting.
Tydeliggjøre ansvar for somatisk helse og levevaner. Konklusjon fra møte med praksiskonsulenter 2018: det generelle somatiske ansvaret ligger hos fastlegen. Alderspsykiatrisk poliklinikk gjør som hovedregel ikke somatisk u.s, men følger opp undersøkelser vi har henvist til.
Ansvarlig sykepleier kontakter evt hjemmesykepleier, sykehjem/Tjenestekontor og møter avtales hvis nødvendig.
d. Sikre god tilbakeføring til hjem/sykehjem
Fastlege og representant for kommunen inviteres til utskrivningsmøte sammen med pasient og pårørende.
Sende oppdatert medisinliste til fastlege, hjemmesykepleien, og eventuelt apotek/multidose.
Skrive epikrise og sykepleierapporter:
- råd for videre behandling inkl medikasjon
- planlagt omsorgstilbud i kommunen, evt ettervern i regi av psykiatrisk klinikk,
- varselsignaler ved residiv.
4. Ved tilbakeføring til fastlege/tilsynslege
5. Hjemmesykepleiens/sykehjemsansattes oppgaver
- Sikre korrekt medisinutlevering og inntak.
- Kontakte fastlege ved forverring av sykdom/symptomer
- Tilrettelegge for oppfølging av miljøbehandlingstiltak
6. Risikoutsatte områder
- Dårlig kommunikasjon mellom 1. og 2. linjen om medikamentendringer mens pasienten er i poliklinisk behandling
- Pasienter som ikke vet at de er henvist
- Pasienter som avlyser første konsultasjon eller dropper ut
- Uenighet om pasienten bør tilbys poliklinisk utredning/behandling eller innleggelse
- Uenighet om man har oppnådd målsetting for behandling
- Uenighet om det tilbudet pasienten tilbys i kommunen etter utskrivelse er tilstrekkelig utfra avdelingens konklusjon om behov og funksjonsnivå