Ble flyttet uten at målinger ble gjort

 

En pasient med infeksjon ble overflyttet som satellittpasient. Det betyr at pasienten ble flyttet til annen sengepost enn den han han/hun egentlig tilhører. Noen ganger blir dette gjort for å utnytte sengekapasiteten og unngå korridorpasienter.

Den medisinskfaglige oppfølgingen skal ivaretas av lege fra den avdelingen pasienten tilhører, mens pleieansvaret overføres til den nye avdelingen som pasienten ligger på. For å sikre og systematisere observasjoner av pasienten brukes det et hjelpemiddel som kalles NEWS (National Early Warning Score). I dette skjemaet blir det notert respirasjonsfrekvens, oksygenmetning i blodet, oksygentilførsel, blodtrykk, bevissthetsnivå og temperatur.

Personalet på avdelingen som tok imot pasienten reagerte på at pasienten hadde høy respirasjonsfrekvens, høy temperatur og at ikke NEWS var kontrollert før pasienten ble overflyttet. Lege ble kontaktet og nødvendige tiltak ble iverksatt. Pasienten ble koblet til medisinskteknisk utstyr som sikret kontinuerlig overvåking.

Hendelsen ble gjennomgått med avdelingen som hadde medisinsk ansvar for pasienten. Pasienten hadde vært i bedring, og derfor hadde ikke nye målinger blitt dokumentert. Det var enighet om at alle NEWS-målinger skulle vært gjort ved overflytting. Avdelingen har skjerpet rutinene sine.