Feil fortynning av medikament gitt i blodåre

 

Et medikament ble gitt med riktig mengde, men med feil konsentrasjon fordi det ble tilsatt for lite blandingsvæske. Årsaken var at retningslinjen i et såkalt blandekort ikke ble fulgt.

Blandekortene beskriver mengde og type væske som skal tilsettes det enkelte medikament før det gis i blodåren.

Det var ingen registrerte konsekvenser for pasienten.

Seksjonen har som følge av hendelsen gjennomgått og presisert bruken av blandekort.