Feilblanding av medikament til narkosepasient

 

​​I forbindelse med tillaging av medikamenter til en pasient som skulle opereres i narkose, ble det ved en feil utelatt å tilsette smertestillende medisin i den ene sprøytepumpen. Pasienten fikk sovemedisin på vanlig måte.

Under forberedelsene til operasjon oppdaget personalet inne på operasjonsstuen at pasienten sov lettere enn forventet, og de mistenkte straks at noe var feil med medikamentblandingene. Det ble da oppdaget at den smertestillende komponenten ikke var tilsatt slik den skulle, og ny medikamentblanding ble tillaget. Feilen ble oppdaget før operasjonene startet og fikk i så måte ingen konsekvens for pasienten.

Feilen skyldes manglende aktsomhet ved såkalt dobbeltkontroll i forbindelse med medikamenthåndtering. Rutinene rundt dette er skjerpet inn på den aktuelle operasjonsavdeling, og også ved øvrige operasjonsavdelinger ved Sykehuset Telemark.