Feilmedisinering

 
Ved medisinutdeling til pasient på ettermiddagen oppdaget en sykepleier at det var krysset av for utdeling av sovemedisin til lunsj. 

Pasienten ble nøye observert, og det ble ikke oppdaget at feilmedisineringen hadde fått noen konsekvenser. 

Sykepleieren som var ansvarlig for utdeling av lunsjmedisin ble gjort oppmerksom på hva som hadde skjedd, og måtte gjennomgå et kurs i medisinhåndtering. Hendelsen ble i tillegg tatt opp i personalgruppa.