Forsinket svar på CT-undersøkelse

​En middelaldrende pasient fikk utført en CT-undersøkelse. Vel to måneder senere blir det oppdaget at svarrapporten ikke er sendt til pasientens fastlege (henvisende lege). Undersøkelsen har blitt vurdert av radiolog (røntgenlege), men svarrapporten har ikke blitt sendt ut på grunn av en feil i it-systemene. Dette ble ikke oppdaget i våre kontrollrutiner. Ved alvorlige/uventede funn har vi rutine på å varsle henvisende lege direkte i tillegg til å sende ut svarrapporten.

Vi har kontrollrutiner som skal fange opp feil som oppstår i arbeidsflyten og it-systemer. Dedikerte ansatte ved alle lokalisasjoner har ansvar for dette. I dette tilfellet har ikke kontrollrutinene blitt utført.

Kontrollrutinene har blitt gjennomgått på nytt og blitt vurdert som gode. For å hindre tilsvarende hendelser i fremtiden vet alle involverte nå hva som skal kontrolleres og hvor ofte dette skal gjøres. I tillegg følger lokale ledere opp for å sikre at rutinene blir fulgt.