Lekkasje i respiratorslange

 

En pasient som var tilkoblet respirator lå gjennom natten med lekkasje i en respiratorslange som kun var midlertidig utbedret. Etter den midlertidige reparasjonen glemte man å erstatte den ødelagte slangen med en ny før neste morgen.

Det ble samtidig oppdaget luft i intravenøse sprøytepumper som var tilkoblet samme pasient, og en av sprøytepumpene var også merket med feilaktig konsentrasjon på legemiddel. Sprøytepumpe benyttes for nøyaktig administrering av medikamenter intravenøst.

Disse feilene er alle potensielt alvorlige og skyldes at avdelingens rutiner ikke ble fulgt. Feilene ble oppdaget og fikk dermed ikke konsekvens for pasienten.

Etterlevelse av rutinene for såkalt ”tetthetskontroll” ved tilkobling av nye respiratorslanger er skjerpet inn i aktuell avdeling. Likeledes er gjennomføringen av dobbeltkontroll ved all medikamenthåndtering spesielt gjennomgått med alle involverte.