Manglende alarmering på infusjonspumpe

 

Hos en pasient som ble behandlet med intravenøs væske via en infusjonspumpe, ble det i et vaktskift oppdaget at infusjonsslangen var avklemt/stengt, men at infusjonspumpen ikke hadde alarmert for dette. Da pumpen ble avlest, fant man ingen differanse på det volumet av væske som pasienten skulle ha og det volumet som faktisk var gitt. Ergo fikk feilen ingen konsekvens for behandlingen av pasienten, men man mistenkte at noe kunne være feil med den aktuelle infusjonspumpa. Alternativt kunne rulleklemmen på infusjonsslangen være defekt.

Hendelsen ble varslet videre til medisinsk teknisk avdeling på Sykehuset Telemark og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) for nærmere undersøkelse av infusjonspumpen.

Under avviksbehandlingen har det ikke vært mulig å spore hvilken infusjonspumpe det var snakk om da ID/nummer på pumpen ikke var registrert av melder. Det er derfor ikke mulig med sikkerhet å fastslå om feilen ligger i infusjonspumpen eller brukerfeil knyttet til rulleklemmen. Aktuelle seksjon har gjennomgått sine rutiner rundt melding av potensielle feil på medisinskteknisk utstyr.