Manglende oppfølging av rutiner

​En eldre pasient ble utskrevet fra kirurgisk sengepost med inneliggende urinkateter. Hjemmetjenestene oppdaget behov for assistanse og oppfølging tilfeldig.

Pasienten hadde ikke fått resept på nødvendig utstyr, og rutinene for håndtering av urinkateter var ikke fulgt. Avvik ble mottatt fra hjemmetjenesten.

Hendelsen og rutinene for utskrivelse av pasienter med behov for oppfølging av hjemmetjenestene er gjennomgått i aktuelle sengeposter for å forebygge gjentagelse.