Pasient ble funnet på gulvet

 
En pasient har en lidelse som blant annet medfører ustøhet og tidvis fysisk uro. Før hendelsen ble pasienten kartlagt med tanke på risiko for fall. Konklusjonen var økt risiko, og flere forebyggende tiltak var iverksatt.  

Pasienten falt likevel inne på rommet sitt.
 
Ytterligere tiltak kunne vært at pasienten hadde hatt såkalt fastvakt, det vil si en ansatt som til enhver tid er tilstede for observasjon og hjelp. Dette var imidlertid problematisk da pasienten ikke ønsket dette selv.