Pasient fikk feil medikament

 

Sykepleier ga et annet medikament til pasienten enn det som var bestemt av legen. Medikamentet som ble gitt benyttes til samme tilstand, og sykepleier antok at medikamentet var et såkalt synonympreparat – det vil si et medikament med samme virkestoff, men med et annet navn.

Medikamentet som ble gitt var ikke et synonympreparat og det hadde et annet virkestoff. Feilen ble oppdaget etter en dose, vaktlege ble kontaktet og sykepleieren meldte selv hendelsen som avvik. Hendelsen hadde ingen uheldig konsekvens for pasienten.

Avdelingens læringseffekt har vært å gjennomgå og forsterke kunnskapen om synonympreparater, blant annet med aktiv bruk av oppdaterte lister for synonympreparater. Saken har vært behandlet i sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg for å sikre læring.