Pasient fikk for lite beroligende medisin

​Ved et vaktskifte ble det oppdaget at en pasient fikk for lite beroligende medisin. Pumpen ble kontrollert opp mot ordinasjon og merkelapp på sprøyten.
Pumpen var programmert til en annen konsentrasjon slik at pasienten fikk fem ganger for lite medikament. Innstillingen på pumpen ble deretter endret slik at pasienten fikk riktig dose. Årsak til feilen var feil programmering av pumpen.

Hendelsen er gjennomgått med involverte sykepleiere. Den er også gjort kjent i seksjonens ukeavis, og rutiner for gjennomføring og forbedring av riktig dobbeltkontroll er gjennomgått på fagdager og implementert i prosedyrer.

Det syntes ikke som pasienten var påvirket av feilen. Pasienten fremsto som rolig.