Pasient fikk samme medisin to ganger

En pasienten fikk utlevert en medisin/tablett fra feil dosett av sykepleier på et vaktskift. Senere kom et nytt vaktskift på, og ny sykepleier ga medisin fra pasientens dosett. Da sykepleier gikk igjennom dosetter for kontroll av utleveringer, ble feilen oppdaget. Dette skyldes uoppmerksomhet av sykepleier som forvekslet dosetter til pasienter.

Det ble iverksatt strakstiltak ved å kontakte lege som vurderer pasienten og mulige konsekvenser av feilmedisineringen. Hendelsen ble gjennomgått sammen med involverte sykepleiere for å kartlegge mulige årsaker til forvekslingen.

Det blir gjort en gjennomgang av eksisterende rutiner og prosedyrer for håndtering og utlevering av medikamenter sammen med de involverte.

Konklusjonen av gjennomgangen er at ved å følge rutiner og prosedyrer vil slike hendelser kunne unngås.