Satt insulin på feil pasient

En pleier rapporterte til sykepleier at en pasient hadde høyt blodsukker. Sykepleieren fant frem hurtigvirkende insulin (medikament som raskt skal redusere blodsukkeret), men gikk inn på feil rom og satt insulin på denne pasienten. Det var mye aktivitet og forstyrrelser knyttet til denne hendelsen der flere kollegaer skulle skrive inn målinger i aktuell medisinkurve.

Det var ingen umiddelbare reaksjoner for pasienten som ikke skulle hatt insulin, og det var heller ingen skade neste døgn. Hendelsen ble rapportert videre, og det ble igangsatt tiltak med blodsukkermåling neste døgn. Pasienten fikk tett medisinsk oppfølging etter hendelsen.

Rutiner rundt legemiddelhåndtering ble ikke fulgt. Pasientens id ble ikke kontrollert opp mot medisinkurve. Sykehuset Telemark har gjennomgått hendelsen i seksjonen for å sikre at lignende hendelser ikke skal skje igjen. Rutiner rundt legemiddelhåndtering innskjerpes og det settes fokus på å redusere forstyrrende elementer rundt medisinutdeling til pasientene.