Sentralt venekateter ble ikke stelt

Et sentralt venekateter er en intravenøsslange som legges inn i en større vene; ofte på halsen. Dette skal med jevne mellomrom kontrolleres, desinfiseres og bandasjeres etter en prosedyre.

Det var ikke ført i pasientens behandlingsplan at han hadde et sentralt venekateter. Dette medførte at det ikke ble stelt i henhold til prosedyre.  

En sykepleier oppdaget kateteret, og så at bandasjen var løsnet.  Dette ble tatt opp med lege, som vurderte at pasienten ikke lenger hadde bruk for det sentrale venekateteret. Det ble derfor fjernet.  Pasienten fikk ingen mén av hendelsen. 

Det er i ettertid blitt skjerpet fokus på dokumentasjon i sykepleiergruppen.