Usikkert om medisin ble gitt

​En pasient skulle ha et medikament om morgenen. Dette er notert av lege i pasientens journal. Når medisinene blir gitt, skal det settes en hake ved siden av medikamentet som en bekreftelse.

Sykepleier på nattevakt oppdaget at det ikke var haket av for om pasienten hadde fått ett av medikamentene morgenen før. Dette var et vanndrivende medikament, som var viktig for pasienten. Sykepleier valgte derfor å gi medikamentet klokka 06.00 istedenfor på vanlig morgenrunde klokka 08.00.

Hendelsen er tatt opp med sykepleier som ikke hadde krysset av, og den er benyttet som læringseksempel ved gjennomgang av medikamentrutiner.