Ustø pasient falt

 

En pasient var innlagt med infeksjon, og var derfor slapp og ustø til beins. I følge familien var pasienten til vanlig ikke ustø, men hadde falt en gang hjemme i løpet av det siste døgnet. Pasienten hadde derfor fått ringesnor for å varsle sykepleier ved behov.

Pasienten sto opp på egen hånd og falt på gulvet like etter et besøk av familien. Ringesnoren lå i sengen utenfor pasientens rekkevidde. Det gikk derfor noen minutter før fallet ble oppdaget.

Pasienten hadde ikke smerter, og kom seg greit på beina igjen med hjelp. Lege ble umiddelbart informert om hendelsen.

Det burde vært kommunisert bedre mellom de ansatte på avdelingen om at familie hadde gått, slik at pasienten ikke ble alene i rommet. Sengehester burde vært i brukt for å forebygge fall.

Seksjonen har etter hendelsen utpekt en ressurssykepleier som skal jobbe med fallforebyggende arbeid. Denne sykepleieren vil ha undervisning og veiledning for kollegaene om temaet.