Bakgrunn, aktuelt for innleggelse
Sosialt
Onkologisk sykehistorie
Palliativ vurdering dato ____
Funn og undersøkelsesresultater
Uferdige prøver angis
Forløp og behandling (vurder å ta med følgende punkter)
Aktuell problemstilling
Symptomstatus (ESAS)
Plan for videre symptombehandling
Informasjon/ familiesamtale:
Syn på egen sykdom
[referere evt tidligere forhåndssamtale]
Pleiepenger
[Fylt ut attest / Informert om] Se: sthf.no/palliasjon
Vurdering
[For eksempel: Pasienten er i palliativ fase og har avsluttet tumorrettet behandling / Vi oppfatter at pasienten kan ha begrenset / kort forventet levetid]
Funksjonsnivå ved utskriving
Forventede komplikasjoner?
Plan for dette
Behandlingsnivå
Viktig ved antatt begrenset / kort forventet levetid
[Eksempler på begrensning: nye innleggelser / blodtransfusjon / antibiotika / parenteral væske / HLR]
[Eksempel på formulering: Pas har hatt status HLR / resp minus grunnet langtkommet kreftsykdom og redusert funksjonsnivå / Man anbefaler å tilstrebe å håndtere videre behandling på kommunalt nivå]
Videre oppfølging
(standard tekst)
[1. Oppfølging av kontaktsykepleier og fastlege med regelmessige kontakter
2. Ved behov for helsehjelp skal pasienten kontakte hjemmesykepleie evt. fastlege/legevakt (se Individuell plan)
3. Helsepersonell kan kontakte Palliativt team for rådgivning eller planlegging av felles hjemmebesøk:
man-fre kl 08-16: tlf 91 82 65 11 (spl), 46 87 41 22 (lege); ut over dette Palliativ enhet 35 00 54 36.]
Covid-19
Vaksinasjonsstatus
Status test
Legemidler ved utskriving
Preparat-dosering-indikasjon-kategori SNEK (Som før, Ny, Endret, Kur)
Kort forventet levetid:
[Hvilke tabletter kan seponeres eller erstattes?]
[De fire lindrende medikamenter? (Kontakt lege for oppstart?)]
Informasjon til pasient/pårørende