Rehabiliteringsprosjekt: Sammen om det gode rehabiliteringsprosjektet i Telemark

Sykehuset Telemark arbeider med rutiner for utskrivelse og overføring, samt forslag til hvordan drive kompetanseoverføring og ambulante tjenester i to pilotkommuner (Skien og Vinje).

​Prosjektet arbeider med et utkast til kriterier for

  • vurdering av behovet for rehabilitering
  • vurdering av behov for videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, eller i kommunale helse- og omsorgstjenester

Vi har fått midler fra Helsedirektoratet til tiltak for gode rehabiliteringsforløp mellom sykehus og kommuner i 2015/ 2016.    

Problemstilling

Vi har identifisert visse flaskehalser i overføringen mellom sykehus og kommune der pasienter har behov for et videre rehabiliteringsforløp. Det er en utfordring at det i enkelte kommuner benyttes samme vedtaksordninger for pasienter som har et sammensatt behov for rehabilitering som for ordinære utskrivningsklare pasienter. Det betyr at sykehuset først vet hvilket vedtak som blir fattet av kommunen, altså hva rehabiliteringstjenesten innebefatter, tett på utskrivelse fra sykehuset.

Vil kommunen tilby

  • et døgnbasert rehabiliteringsopphold?
  • et korttidsopphold med noe fysioterapi?
  • et rehabiliteringsløp i hjemmet, hvor tjenestene fra kommunen kommer hjem til pasienten?

Dette kompliserer sykehuset ansvar for å sikre sømløse, koordinerte rehabiliteringstjenester.

Sykehuset ønsker

  • en samtidighet i tjenestene, før vi skriver pasienten ut
  • å få på plass et system/ kriteriesett hvor vi sammen lager en felles plan for videre rehabilitering i kommunen

Spesialisthelsetjenesten skal da bidra med

  • kompetanseoverføring i form av hospitering og samarbeidsmøter med kommunen før utskrivelse
  • støttet utskrivelse i form av ambulante tjenester og poliklinisk oppfølging fra sykehusets rehabiliteringsteam

Hvor langt har vi kommet?

Prosjektet har i inneværende periode hatt et hovedfokus på sammenhengen i tjenester for pasienter med sammensatte behov.

Mange av disse pasientene har komplekse utfordringer og ikke alle kommuner har nok spisskompetanse til å ivareta disse problemstillingene etter at pasientene skrives ut fra sykehuset til videre rehabilitering i hjemkommunen. Mye av ansvaret for rehabilitering, spesielt i en senere fase, skal skje i kommunen tett på brukerens nærmiljø. Det blir derfor viktig at spesialisthelsetjenesten bidrar til en kompetanseoverføring ut i de kommunale helsetjenestene.

Prosjektet har derfor opprettet et tett samarbeid med det kommunale helseapparatet for å finne arenaer for slike kompetanseoverføringer. Vi har utarbeidet kompetansepakker som kommunene kan benytte for å heve sin kunnskap rundt ulike problemstillinger. Vi øker og utvikler våre tjenester innenfor ambulant virksomhet. Dette innebærer at sykehusets tverrfaglige team reiser hjem til pasienten, eller til den institusjon pasienten befinner seg i. Her møter vi pasienten og det teamet fra kommunene som har overtatt rehabiliteringsansvaret.

I denne fasen ser vi for oss at vi kan bidra både som en støttet utskrivelse, men også i et senfaseforløp hvor det har oppstått komplikasjoner eller en endring av funksjonsnivå.