Samhandling om kreftpasienter som får livsforlengende kreftbehandling
Behandling av kreftpasienter har de siste årene blitt mer kompleks. Flere pasienter lever lenger med kreftsykdom på grunn av effektiv behandling, også i lindrende fase. Når pasientene ikke kan bli friske av sin kreftsykdom, blir en pasientsentrert tilnærming spesielt viktig. Vi ønsker i prosjektet å lage gode samhandlingsrutiner for kreftpasienter under livsforlengende behandling samt å tilpasse samhandling med mulighetene digital samhandling gir til pasientsentrert oppfølging på tvers av tjenestenivåene.
Behandling av kreftpasienter har de siste årene blitt mer kompleks. Flere pasienter lever lenger med kreftsykdom på grunn av effektiv behandling, også i lindrende fase. I tillegg blir pasientgruppen eldre, med større behov og med økt risiko for dårlig toleranse for behandlingen, komplikasjoner og bivirkninger. Til sammen kan dette utfordre helsevesenets idealer om å kunne yte likeverdige tjenester, gir risiko for dårlige pasientforløp og risiko for overbehandling.
Når pasientene ikke kan bli friske av sin kreftsykdom, blir en pasientsentrert tilnærming spesielt viktig. En god og løpende kartlegging av pasientenes ønsker, symptomstatus og funksjonsnivå vil hjelpe med å prioritere pasienters behov og tydeligere avklare når unyttig, og kanskje skadelig behandling bør avsluttes.
Gjennom 35 år har Kontaktsykepleiernettverket for kreftpasienter i Telemark bidratt til god samhandling rundt oppfølging og behandling av kreftpasientene mellom kommunene og Sykehuset Telemark HF (STHF). Vårt fylke har vært et foregangsfylke for god samhandling om kreftoppfølging. Nettverket er forankret i gjensidig samarbeidsavtale mellom kommuner og sykehuset og Palliativ enhet er ansvarlig for ledelsen av nettverket.
Gjennom metoden systematiske pasientforløp kan samhandling og kvalitet forbedres. Palliativ enhet utviklet sammen med kommunene «Pasientforløp for kreftpasienter uten tumorrettet behandling» som inneholder rutiner for forhåndssamtale, behandlingsbegrensning og involvering og tydeligere oppfølging av førstelinjetjenesten.
Etter innføringen i år 2020 har pasientforløpet bidratt til at en betydelig større andel av kreftpasienter i Telemark dør hjemme sammenlignet med nasjonale tall (18.4% vs 14.5% i 2023), og at over 85 % av pasientene blir håndtert i egen
kommunene etter siste utskrivelse.
Under kreftbehandling, følges kreftpasientene tradisjonelt opp ved kreftpoliklinikken. Pasientene blir bare sporadisk henvist til kontaktsykepleier eller hjemmebaserte tjenester. Vi har over lang tid sett behov for at kreftpasientene under livsforlengende behandling får en tilsvarende tilrettelagt oppfølging der kontaktsykepleier etableres tidligere i forløpet, og en systematisk samhandling gjør oppfølgingen forutsigbar med tydelig ansvarsfordeling mellom helsearbeiderne.
Den pasientsentrerte tilnærmingen er under utvikling, med blant annet flere ulike løsninger for digital selvrapportering av symptomer. Sammen med tre andre norske sentre, deltar STHF i EU prosjektet MyPath. Prosjektets overordnede målsetning er å innføre en systematisert pasientsentrert tilnærming i kreftbehandlingen med effektivisert pasientflyt og bedre kvalitet i behandlingen. Prosjektet inneholder tre elementer: 1. utvikling av et nytt digital symptomkartleggingsverktøy, 2. et organisasjons-utviklingsprosjekt som skal tilpasse sykehusets arbeidsmåte til mulighetene verktøyet gir, og 3. gi evidensbaserte retningslinjer for den individuelle pasientbehandlingen.
En arbeidsgruppe ved kreftpoliklinikken planlegger hvordan pasientforløpene blir ved bruk av det digitale verktøyet. Pasientene vil da rapportere sine symptomer, funksjonsnivå og ernæring ved å bruke det elektroniske symptomkartleggings-verktøyet to dager før kontroll på sykehuset.
Sykepleier på kreftpoliklinikk vurderer neste dag pasientens scoringer. Ved høye
symptomscoringer er det laget en definert liste for plan for prioritering ut fra grad, type symptom og hvem som bør være ansvarlig for tiltakene. Ved høy smertescore skal for eksempel kreftlege konsulteres samme dag med mulighet for legetime for vurdering. Andre symptomer kan følges opp av førstelinjetjenesten. Ved for eksempel dårlig søvn eller depresjon bør behandling og oppfølging skje hos fastlegen. Ved redusert ernæring får pasientene tilpassede råd om ernæring på sykehuset, og ytterligere oppfølging bør skje hjemme ved kontaktsykepleier etter en uke.
Dataverktøyet lager en digital rapport som automatisk legges inn i datajournal (DIPS), og som kan overføres elektronisk til fastlege og kontaktsykepleier. I fullskala bruk er målsetningen at også førstelinjetjenesten kan benytte programvaren.
Vi ønsker i prosjektet å lage gode samhandlingsrutiner for kreftpasienter under livsforlengende behandling samt å tilpasse samhandling med mulighetene dataverktøyet gir til pasientsentrert oppfølging på tvers av tjenestenivåene. Vi ønsker å bruke pasientforløpsmetodikken til dette.
Prosjektet utvikler to pasientforløp:
A: Pasientforløp for alle pasienter som starter livsforlengende kreftbehandling
Pasientene får kontakt med kontaktsykepleier som gjør kartleggingsbesøk. Videre oppfølging av kontaktsykepleier eller hjemmesykepleie etter behov.
Prosjektet skal utvikle felles samhandlingsrutiner og ansvarsfordeling mellom fastlege, kontaktsykepleier og kreftpoliklinikk.
B: Pasientforløp for test-gruppen med pasienter som skal bruke det nye digitale verktøyet.
Pasienter med kreft i lunge og øvre mage-tarm-kanal som får livsforlengende behandling vil få tilbud om å delta i dette delprosjektet.
Pasientene får kontakt med kontaktsykepleier i sin sone som gjør kartleggingsbesøk. Videre oppfølging av kontaktsykepleier eller hjemmesykepleie etter behov.
Det arrangeres felleskonsultasjon med kontaktsykepleier, fastlege og Palliativt team hjemme hos pasienten tidlig etter oppstart av kreftbehandling. Felleskonsultasjonen inneholder forhåndssamtale samt koordinering og ansvarsfordeling mellom helsearbeiderne
Prosjektet skal utvikle felles samhandlingsrutiner ved bruk av det digitale verktøyet og ansvarsfordeling mellom fastlege, kontaktsykepleier og kreftpoliklinikk. Fastlege og kontaktsykepleier vil motta rapporter fra MyPath-kartleggingen med definerte og avtalte elementer for oppfølging som førstelinjetjenesten bør gjøre, for eksempel ved ernæringssvikt, søvnvansker, depresjon og angst.
Forventede gevinster:
For pasientene: Motta pasientsentrert kreftbehandling der egne verdier, funksjon og symptomer blir vektlagt, og få bedre symptomlindring. Økt trygghet ved å motta oppfølging av et koordinert helsevesen, unngå å motta unyttig eller unødvendig belastende kreftbehandling. Motta riktig og evidensbasert behandling og hjelp på riktig nivå i helsetjenesten. Tidligere oppfølging av kreftpasienter med behov for tilrettelegging og symptomlindring. Vi ønsker å redusere bruk av helsetjenester med lav helsegevinst.
For kommunene: Tydelige forventninger og arbeidsoppgaver med oppgavefordeling med sykehuset, bedring av samhandlingsrutiner slik at rapportering mellom nivåene forenkles og tydelighet i hvem som har behandlingsansvar for hva. Kompetanseoverføring mellom nivåene gjennom klinisk samarbeid og digital samhandling. Økt trygghet i møte med kreftpasienter med bedre egen kompetanse og systematisert oppfølging med bedre rutiner og behandling med bedre evidensgrunnlag. Bedre samhandling med fastleger. Bedre koordinerte pasientforløp med god ressursutnyttelse av personellressursene. Vi ønsker å unngå uønsket variasjon i kvalitet og forbruk.
For sykehuset: Økt kompetanse i pasientsentrert behandling og samhandling. Få innført et system for systematisk pasientsentrert tilnærming i kreftbehandlingen. Tidligere oppdage at pasienter ikke tåler behandlingen og avslutte i tide, unngå unødvendige innleggelser og bivirkninger. God samhandling vil gi trygghet for at pasienter også får god oppfølging hjemme. Bedre ressursutnyttelse ved gode arbeidsrutiner, gode systemer og å unngå dobbelt arbeid. Vi ønsker å sikre riktigere bruk av sykehusets samlede ressurser
Arbeidsmetode:
Deltagelse i arbeidsgruppe: Kontaktsykepleiere i Kragerø, Bamble og Skien deltar sammen med sykepleiere ved kreftpoliklinikk og Palliativ enhet i arbeidsgruppen som utvikler samhandlingsrutinene i pasientforløpet. Praksiskonsulent ved STHF (fastlege) deltar i arbeidet.
Hospitering: Sykepleierne gjør gjensidig hospitering ved sine enheter to dager i løpet av 2025.
Sykepleierne skal ha noe tilrettelagt tid for å fasilitere samhandlingen i sin egen kommune og poliklinikk (for eksempel å implementere maler, fraser, digital samhandling, rapporter fra det digitale programmet)
Kontaktperson:
Elisabeth Dahler Lien ved Medisinsk serviceklinikk på STHF seksjon kreft, palliasjon og blodsykdommer