Bilde av fem personer fra barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Telemark

Sammen løser vi utfordringen med ventetider

Forbedringsarbeid organisert i kliniske mikroteam ved Barne- og ungdomsklinikken Sykehuset Telemark.

Hvor skapes forbedringer i tjenesten?

Hverken ledere alene eller en enkeltstående medarbeider kan skape en god og effektiv arbeidsplass. Vi mener at de som står nærmest pasientene best kan utvikle og forbedre tjenesten. For å lykkes må vi jobbe bedre sammen, forstå hverandre og komme hverandre i møte.  

Vår eneste mulighet for å utvikle bærekraftige tjenestene fremover er at alle medarbeidere sammen tar større ansvar for å løse oppdraget. Vi ønsker at alle våre medarbeidere i større grad skal være utviklere, og ikke bare utøvere av tjenesten. For å få til dette har vi jobbet med å utvikle vårt lederskap, medarbeiderskap, utfordret de tradisjonelle roller og arbeidssett og våre relasjoner. Vi har i større grad involvert brukerne våre til å gi innspill til forbedring av arbeidsform og rutiner.  

Dette mener vi er et viktig skritt i riktig retning for å bedre pasientsikkerheten og brukeropplevelsen.

Hvordan leder vi forbedringsarbeidet?

Hos oss har lederteamet konkretisert sin viktigste oppgave; å sikre at vi har engasjerte og trygge medarbeidere som opplever arbeidsglede. Klarer vi det, rekrutterer og beholder vi gode medarbeidere og øker muligheten til å løse vårt samfunnsoppdrag.

Engasjement, trygghet og arbeidsglede oppnås i stor grad ved at medarbeidere får tillitt og større innflytelse i hvordan arbeidsoppgavene fordeles og gjennomføres.  Får medarbeiderne større tillitt er det lettere å ta ansvar.

Øverste nivå av ansvar er å ta initiativ til å utvikle og forbedre tjenestene. Dette skal gjøres som en integrert del av det daglige kliniske arbeidet. Vi tror vi vet hva pasientene våre ønsker og hvordan de vil at tjenesten skal være organisert. Vi antar at våre kolleger tenker og handler som oss selv.

Når vi sammen begynner å utfordre alle disse antagelsene og se litt nærmere på pasientene, kollegene, arbeidsprosessene og kulturen kommer det frem nye perspektiver og kunnskap som gjør oss i stand til å se ting fra en ny side.

Nye perspektiver skaper forbedringsmuligheter som krever tydelig ledelse, medarbeiderskap, tydelig retning og forpliktelse til at vi sammen utvikler tjenesten mot de fastsatte målene.

Vår tilnærming er at det er ledernes ansvar å gi medarbeiderne tid og rom til løpende å forbedre tjenesten. Samtidig er det det er medarbeidernes plikt å ta ansvar for forbedringsarbeid i deres kliniske arbeid.

Et par kvinner som smiler
Jorunn Halsen, avdelingsleder ved Barne- og ungdomsklinikken, og Liv Heidi Røsaker, konsulent ved barne- og ungdomsklinikken. 

Hvordan organiserte vi forbedringsarbeidet?

Den kliniske hverdag er kompleks og består av flere elementer som hele tiden påvirker hverandre. De ulike elementene er vanskelig å isolere og utfordringen er å finne ut hvordan de fungerer i samspill med hverandre.

For å sikre forankring og skape delaktighet i gjennomføringen har vi har valgt å organisere vårt forbedringsarbeid i kliniske mikrosystemer (kliniske mikroteam). Klinisk mikrosystemtenkning er en god måte å organisere forbedringsarbeidet i klinikken og vil være et hjelpemiddel for å god kvalitet i tjenesten og skape bedre arbeidsvilkår for medarbeiderne.

Kliniske mikrosystemer

Filosofien i kliniske mikrosystemer kan oppsummeres i fem prinsipper:

  1. Kvalitetsutvikling og forbedring tar utgangspunkt i pasientforløpet, og den skal baseres på medarbeidernes faglige mål og krav til kvalitet.

  2. Det er de enheter som har direkte kontakt med pasienten som best kan utvikle og forbedre arbeidet.

  3. Forbedringsarbeidet skal være en integrert del av daglig drift. Alle skal ta ansvar for forbedringsarbeidet og alle skal delta.

  4. Utviklingen skal foregå fortløpende, og de gradvise forbedringene som oppnås skal forankres i det konkrete kliniske arbeidet.

  5. Endringene og utviklingen skal måles/vurderes slik at medarbeiderne kan følge forandringsprosessen slik at en sikrer at endringen faktisk er en forbedring.


Alle medarbeidere som møter pasienten, vil være en del av et kliniske mikrosystem. Et klinisk mikroteam defineres som den tverrfaglige gruppen som har ansvaret for et bestemt pasientforløp eller deler av dette.

Tankegangen i kliniske mikrosystemer er at forbedring av arbeidet krever dyp kjennskap og kunnskap til det kliniske mikrosystem;

dvs. Kjennskap til pasientpopulasjonen, om medarbeiderne og om arbeidsprosessene. Denne kunnskapen skal gjøres visuelt synlig for medarbeidere (tavlemøte) som gis rom til å reflektere og se utviklingspotensialet. Kliniske mikrosystemer vektlegger også det tverrfaglige samarbeidet, hvor alle faggrupper involveres og respekteres.

 

Edwards Demings teori

Figur: Edwards Demings teori

Figur: Edwards Demings teori

Edwards Demings teori om «system of Profound Knowledge” er et rammeverk for forbedringsarbeid – vi omtaler dette ofte som forbedringskunnskap. Her vektlegges fire områder som er avgjørende for å forstå komplekse utfordringer og kunne drive forbedringsarbeidet framover.

 

Det er ingen konflikt mellom den norske forbedringsmodellen og kliniske mikrosystemer; de utfyller hverandre og vil forsterke hverandre i gjennomføringen av kvalitetsutvikling og forbedring.

Det praktiske arbeidet med ventelister på poliklinikken

Arbeidet vårt med forbedring av ventelistesituasjonen følger rammeverket og gangen i et forbedringsarbeid etter modellen til itryggehender24.7.no 

Forbedringsmodellen fra itryggehender24-7

Illustrasjon: itryggehender24-7.no

Her kan du laste ned forbedringsguiden.

Stopp før du starter og forstå problemet

De siste årene har vi desverre hatt en jevn økning i ventelistene og ventetider. I samme periode har vi vi økt aktiviteten (gjort mer av det samme) uten at dette tiltaket har vist noen merkbar effekt på ventelister eller ventetid.

Lange ventetid og manglende kapasitet ble etter hvert en uholdbar situasjon for pasienter som ikke fikk time til planlagt tid og for medarbeidere som ble utslitt av alle tiltak som ikke virket.

Vi involverte alle medarbeidere i innsiktsfasen av forbedringsarbeidet ved å arrangere flere workshops for å utrede bl.a rot-årsakene til problemet.

Verktøy 10: Nominell gruppeteknikk fra Forbedringsguiden var nyttig i dette arbeidet. Resultatet av dette arbeidet ble grunnlag for videre forbedringsarbeid med prioriterte tiltak inn mot ventelisten.

Bord
Utforskningsverktøy, hvor man skal beskrive problemet, bakgrunnen for problemet og konsekvensene. Man skal også beskrive hvilke aktører som påvirkes av problemet og formuler en tydelig definisjon og hvordan porblemet kan løses. 
Bord

Vi brukte en modifisert prioriteringsmatriske (Verktøy 11; Forbedringsguiden) til å vurdere tiltak som ble indentifisert i forbedringsarbeidet. Se bildet stort her

Problem 1: Det er en gradvis akkumulering av pasienter i forløp og derfor en stadig lengre venteliste

Graf over antall kontakter fra februar 2017 til februar 2024.
Graf over antall kontakter. Fra februar 2017 til februar 2024.
Se bildet i stort format her

Problem 2: Pasienter i forløp får ikke time til planlagt tid (etter medisinsk vurdering).

Diagram, histogram
Bildetekst

Problem 3: Kapasiteten på poliklinikken er for liten og ventetiden for nyhenviste pasienter er for lang

Sjøkart
Den blå streken viser "Ventetid påstartet" mens den grønne streken viser "Ventetid ventende". Grafen viser tall fra januar 2022 til april 2024.

Problem 4: Vi avslutter færre pasienter i forløp i forhold til nyhenviste pasienter vi tar inn.  

 

Rammeverk for workshopene – praktisk og systematisk tilnærming til forbedringsarbeidet med ventelistesituasjonen

Diagram
Rammeverk for workshopene.

Videre har vi også jobbet parallelt med en metodikk «bra dag på jobb» et arbeidsmiljøverktøy fra STAMI som gir de ansatte en mulighet til å si hvordan de vil planlegge, organiserer og gjennomfører arbeidet. I tillegg til å jobb med organisasjonskulturen med fokus på psykologisk trygghet, mestring, åpenhet kvalitet og respekt.

Vi har ikke bare jobbet med hva (tiltak) som skal til, men også hvordan vi skal jobbe sammen for å oppnå målet.

Hvordan skal vi jobbe sammen?

Hva skal vi få til?

  • Hva skal vi som gruppe oppnå?
  • Hvordan ser suksess ut?
  • Hvordan vet vi at vi lykkes?

Hvem er vi?

  • Hvorfor er vi et team?
  • Hva bidrar du med på teamet?
  • Hva kan andre forvente av deg?
  • Hva trenger jeg fra gruppen for å være på mitt beste?
  • Hva er mine egenopplevde styrker og svakheter i samarbeidssituasjoner?

Dette er spillereglene våre

  • Hvordan kan vi best organisere arbeidet vårt for å lykkes med oppgavene og målene våre?
  • Hvordan tar vi beslutninger i teamet?
  • Hvordan kommuniserer vi?
  • Hvordan deler vi informasjon?
  • Hvordan jobber vi med læring og forbedring?

Denne forskjellen skal vi skape

  • Hvilken forskjell skal vi skape for hvem?
  • Hvordan påvirker vårt arbeid resten av organisasjonen?

Ut fra følgende prioriteringsmatrise valgte vi å etablere følgende mikroteamteam:

  1. Tavlemøte poliklinikken
  2. Mikroteam inntak
  3. Mikroteam - rydding av ventelister
  4. Fagspesifikke mikroteam

Hva skal vi få til?

For pasientene

  • Rett pasient på rett omsorgsnivå
  • Bedre vurdering av henvisninger
  • Avvikle pasienter som kan ivaretas like bra eller bedre hos fastlege
  • Bedre tilgang til spesialisthelsetjenesten
  • Kortere ventetid hos primærhenviste
  • Pasienter i forløp får time innenfor medisinske frister
  • Redusere fristbrudd
  • Økt pasienttilfredshet

For medarbeiderne

  • «En bra dag på jobb»
  • Alle medarbeidere skal ta større ansvar for ventelistene
  • Redusere opplevd arbeidsbelastning
  • Økt medarbeidertilfredshet
  • Bedre bruk av ressurser
  • Forbedringsarbeidet skal synliggjøres for alle medarbeidere
  • Bedre omdømme for Barne- og ungdomsklinikken - og derav bedre rekruttering

 

Ut fra rammeverket for arbeidet med ventelistesituasjonen utarbeidet vi sammen ulike driverdiagram for forbedringsarbeidet.

Diagram
Driverdiagram for forbedringsarbeidet "Riktige pasienter i forløp". Klikk her for å se bildet større.
Diagram
Redusere andel pasienter med passerte kontakter. Klikk her for å se bildet større

1. Nærmere beskrivelse av noen av tiltakene

En bra start på poliklinikken – forbedringstavle og et kort tavlemøte (< 10 min) hver morgen på poliklinikken med fokus på pasientsikkerhet og riktig pasienter i forløp

..

Pasientsikkerhet

  • Hvem er på jobb i dag med kort gjennomgang av dagens pasienter
  • Hvem trenger ekstra undersøkelser?
  • Kan noen av pasientene være utfordrende eller utgjøre en risiko - tiltak?
  • Hvem har mulighet for å hjelpe ved fravær eller andre behov?

Riktige pasienter i forløp?

  • Hva slags kontrollintervall har du planlagt?
  • Kan neste kontroll være digital?
  • Kan man samarbeide med fastlege om videre oppfølgning?
  • Hvilke pasienter antar man at kan avslutte – og/eller overføre til fastlegen?
En tavle med skrift på
En bra start på poliklinikken - med forbedringstavle og at kort tavlemøte. 

2. Inntaksteam – fasilitering av teamet og måling av resultater

Startet med å etablere et tverrfaglig mikroteam inntak juni 23. Mikroteamet bestod av 3 overleger, seksjonsleder, leger, sekretær og seksjonsleder poliklinikk. Samhandlingslege har deltatt på workshops, har møtt inntaksteamet og vi har vært i dialog forløpende.

En gruppe mennesker som sitter rundt et bord
Et tverrfaglig mikroteam ble etablert i juni 2023.

Det er utarbeidet en rekke «fraser i DIPS» for avslag med råd til fastleger. Gått i dialog med samhandlingsleger. Det ble satt av 2 halve dager til vurdering henvisinger for overleger om vi videre økte til 2 hele dager i uka. Teamet møtes ca. hver mnd med PDSA sirkel som grunnlag for å justere det som ikke fungerer og rose det som fungerer godt og som kan forsterkes.

3. Rydding av venteliste team

Det ble også satt i gang et ryddearbeid i ventelister.  Avdelingsleder sammen med overlege, sekretær og sykepleier har gått systematisk og regelmessig gjennom ventelisten. Pasienter som hadde dobbel kontakter opptok flere plasser på ventelisten. Pasienter som skulle vært avsluttet, men som fortsatt sto på venteliste. Pasienter som ikke visste de sto på ventelisten. Pasienter som sto på ventelisten og problemet åpenbart var løst fikk et ryddebrev for å identifisere om det fortsatt var behov for helsehjelp.

4. Fagspesifikke klinisk mikroteam

Det ble dannet kliniske mikroteam ifht til faggrupper hvor ventelisten var høyest. Disse teamene er satt sammen tverrfaglig for å jobbe med forbedring av pasientforløpene i poliklinikk.

Vi følger vanlig PDSA- sykluser (plan- do-study-act) for å teste ut forbedringstiltakene og hvordan de lar seg gjennomføre i praksis (etter forbedringsguiden).

Våre resultater så langt

Vi avslutter flere pasienter i forløp enn vi tar inn nye

Figur som viser henvisninger inn og avsluttede pasienter fra 2014 til 2023
Graf over henvisninger inn og avsluttede pasienter fra januar til august.

Et skjermbilde av en datamaskin
Total venteliste (sum= alle som venter) Indirekte kontakter er ekskludert. De grønne tallene viser oppmøteliste, de blå viser venteliste og den svarte streken viser den offisielle ventelisten. Trykk her for å se grafen i større format.

Ved månedsslutt var den totale ventelisten på 2.438 pasienter, og den offisielle ventelisten var på 83 pasienter. 

Den totale ventelisten fordelte seg på 696 pasienter som hadde fått time, og 1.742 pasienter som ikke hadde fått time. 

Av de som ventet på å få timeinnkalling (1.742), hadde 376 pasienter passert tentativ dato for oppmøte (løftebrudd). Dette utgjorde 21,6 prosent av pasientene i Vis Venteliste. 

Diagram, søylediagram
De blå søylene viser antall kontakter passert, og de gule strekene viser andel kontakter passert. Begge har gått ned fra desember 2023 til oktober 2024. 

Tabellen viser utvikling i antall og andel pasientkontakter, der avtalt tid for kontakt er passert. Statistikk om passert planlagt tid er basert på øyeblikkstall og tabellen viser antallet og andel passerte kontakter ved de ulike rapporteringstidspunktene. 

Diagram, søylediagram, histogram
De blå søylene viser "fristbrudd påstartet" mens de grønne viser "fristbrudd ventende". 

 

Diagram, linjediagram
Antall henvisninger fra 2021-2023. 

 

Bilde av fem personer fra barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Telemark
Fem av de ansatte på Barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Telemark.

Vi løser utfordringene sammen!

Barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Telemark har siste året jobbet systematisk for å organisere forbedringsarbeid i kliniske mikroteam og i de fleste seksjoner er det iverksatt konkrete forbedringsprosjekter med denne tilnærmingen.

I flere av de kliniske mikroteam inngår nå også brukere som faste representanter.

En sterk involvering av brukere med reell medvirkning mener vi har skapet en bedre tjeneste og et mer mere likeverdighet relasjon mellom helsepersonell og pasienter/pårørende.

Våre erfaringer og resultater med å organisere forbedringsarbeidet i kliniske mikroteam er så langt svært gode, både for pasientene og medarbeiderne.

Imidlertid vil gode tverrfaglige team krever regelmessig oppfølgning og målinger slik at teamet får regelmessig tilbakemeldinger på prosess og resultater. Investeringer i teamene og oppfølgning av disse er godt anvendt tid og en viktig suksessfaktor. 

Organisasjonsendring er sjeldent effektive eller varige hvis ikke kulturen samtidig endres. En bedre kultur oppnås best hvis den utformes og utvikles i frontlinjen / i mikrosystemet. De høyere ledelsesnivåer kan ikke diktere en bedre kultur, men vi kan understøtte den.

Jorunn Halsen

Avdelingsleder, Avdeling for barne- og ungdomsmedisin

jorhal@sthf.no
Sist oppdatert 21.11.2024