Nye rutiner for svangerskapskontroller – innføring av foster RhD-typing

Rekvirering av svangerskapsundersøkelser ved Sykehuset Telemark

Helsedirektoratet har besluttet at det skal innføres rutinemessig RhD-typing av fosteret hos RhD negative gravide i svangerskapsuke 24. Hvis kvinnen bærer et RhD positivt foster skal det gis RhD-profylakse i svangerskapsuke 28. Dette er anbefalt i Veileder i fødselshjelp 2014 (utgitt av Norsk gynekologisk forening).

Metoden er basert på analyse av cellefritt foster-DNA i den gravides blod, såkalt NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) og har vært i bruk i andre land i flere år. Formålet med analysen er å fastslå fosterets RhD-type for å kunne gi RhD-profylakse under svangerskapet, hvis kvinnen bærer et RhD positivt foster. Profylaksen reduserer risikoen for RhD-immunisering.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har på oppdrag fra Helsedirektoratet, utført en metodevurdering av RhD-typing fra cellefritt foster-DNA i mors plasma. Helsedirektoratet har godkjent NIPT som metode for RhD-typing av fostre hos RhD negative gravide. Bioteknologirådet støtter innføring av metoden fordi den vil forbedre behandling av både den gravide og fosteret. Fagdirektørene i de regionale helseforetakene har anbefalt metoden innført i Norge.

Helsedirektoratet har godkjent at Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus tar i bruk NIPT for RhD-typing av fostre, og aktuelle prøver fra gravide i Telemark vil bli sendt dit. 

Den nye rutinen tas i bruk fra 19. september 2016.

Bakgrunn

Selv om risikoen for alloimmunisering er størst i forbindelse med fødsel, immuniseres også en del gravide i svangerskapet og spesielt i siste trimester. Ca. 60 % av RhD negative gravide bærer et RhD positivt foster og risikerer derfor immunisering.

Per i dag blir alle RhD negative gravide, ca. 9000 per år i Norge, undersøkt med tanke på immunisering mot RhD-antigenet. Kvinner som ikke er immunisert, og som føder et RhD positivt barn, får RhD-profylakse innen 72 timer etter fødselen for å unngå immunisering.
Med innføringen av NIPT kan man fastslå fosterets RhD-type i en blodprøve fra mor, og dermed også redusere risiko for immunisering i siste del av svangerskapet ved å gi RhD-profylakse i svangerskapsuke 28. Den prenatale RhD-profylaksen vil være i tillegg til RhD-profylaksen som gis etter fødselen.

Målgrupper for foster RhD-typing

a) RhD negative gravide - uten RhD immunisering
Det er anbefalt å ta denne prøven i svangerskapsuke 24.
Med NIPT kan man gi målrettet RhD-profylakse. Er fosteret RhD positivt vil den gravide anbefales RhD-profylakse i svangerskapsuke 28. Dette er i tillegg til postpartum RhD-profylakse etter RhD-typing i navlestrengsprøve. Inntil videre vil det fortsatt gjøres RhD-typing i navlestrengsprøver for å sammenligne resultatet med foster RhD-typingen.

b) RhD negative gravide - allerede immunisert mot RhD
Det er anbefalt å ta denne prøven i svangerskapsuke 18.
Dersom den gravide allerede er immunisert mot RhD, kan anti-D føre til hemolytisk anemi hos et RhD positivt foster. Gravide som har anti-D og bærer et RhD positivt foster, vil følges opp tettere hos spesialist i obstetrikk.

Se også: Informasjonsbrosjyre til gravide (pdf)

Rutiner for prøvetaking og oppfølging i svangerskapet

1. Første prøve i svangerskapet
Alle gravide tar første prøve i svangerskapsuke 12 til 16 som tidligere

Prøvetaking: 1 EDTA-rør og 1 gelrør:

• Ett EDTA-rør til ABO/ RhD-typing og antistoffscreening
• Ett gelrør til infeksjonsserologi

Alternativ I. Det er ikke påvist irregulære blodtypeantistoff:
RhD negative gravide (nye rutiner):

• Ta prøve i svangerskapsuke 24 til antistoffscreening og foster RhD-typing.

RhD positive gravide:

• Videre blodtypeserologisk kontroll er ikke nødvendig.

Alternativ II.  Det er påvist andre irregulære blodtypeantistoff enn anti-D:
Både RhD positive og negative gravide:

• Blodbanken vil identifisere/titrere antistoffet, og vil anbefale kontrollprøver og oppfølging i henhold til Veileder for transfusjonstjenesten som i dag.

RhD negative gravide (nye rutiner):

• Prøve tas i svangerskapsuke 24 til antistoffscreening og foster RhD-typing.

Alternativ III. Påvist antistoff anti-D:
Se senere under punkt 2, Alternativ B.

2. Andre prøve i svangerskapet (nye rutiner)

Alternativ A. RhD negative gravide uten anti-D

• RhD negative uten anti-D skal ta ny prøve i svangerskapsuke 24.
  Prøver av RhD negative i svangerskapsuke 32 og 36 utgår. Hvis prøve ikke er tatt i svangerskapsuke 24, bør den likevel tas ved første anledning, senest i svangerskapsuke 36.
• Prøvetaking: To EDTA-rør (uåpnet, 6 mL):
  Ett til foster RhD-typing
  Ett til antistoffscreening
• Er fostret RhD positivt eller analysen er inkonklusiv, og det ikke er påvist immunt anti-D, anbefales RhD-profylakse i svangerskapsuke 28 hos fastlege/jordmor. Dette dokumenteres på kvinnens Helsekort for gravide.
• Kvinnen vil på samme måte som i dag få en ny dose RhD-profylakse etter fødsel (innen 72 timer) hvis barnet er RhD positivt i navlestrengsprøven, også om kvinnen fremdeles har påvisbar RhD-profylakse.
• Det skal ikke tas flere prøver av kvinner som er RhD negative etter prøven i svangerskapsuke 24 hvis det ikke er påvist irregulære blodtypeantistoff. I enkelte tilfeller kan blodbanken be om kontrollprøve av foster RhD-typingen.

Hvis det påvises irregulære antistoff er det viktig at anbefalingene fra blodbanken om ny prøve følges opp til riktig tid.

Alternativ B. RhD negative gravide med anti-D

• RhD negative med anti-D skal ta ny prøve i svangerskapsuke 18.
• Prøvetaking: To EDTA-rør (uåpnet, 6 mL):
  Ett til foster RhD-typing
  Ett til antistoffscreening
• Er fosteret RhD negativt skal ny prøve til foster RhD-typing tas i  svangerskapsuke 24
• Er fostret RhD positivt skal det ikke tas ny prøve til foster RhD-typing

Blodbanken vil anbefale oppfølging av anti-D i henhold til Veileder for transfusjonstjenesten som i dag.

RhD-profylakse til RhD negative kvinner – uten immunt anti-D (nye rutiner)

Kvinnene skal ha RhD-profylaksen i svangerskapsuke 28 hos sin fastlege/jordmor. Administrasjonen av profylaksen er lagt til primærhelsetjenesten og den ordinære svangerskapskontrollen i svangerskapsuke 28, fastlege/jordmor må derfor sikre at RhD-profylakse er tilgjengelig.

Informasjon om prøvetaking og forsendelse – ny rutine

Prøvetaking

Første prøve tas i svangerskapsuke 12 til 16 som tidligere

Prøvetaking: Et  EDTA-rør (6 mL) og et gelrør:
• Ett EDTA-rør til ABO/ RhD-typing og antistoffscreening
• Ett gelrør til infeksjonsserologi

Andre prøve tas kun av RhD negative gravide, og prøven tas i svangerskapsuke 24

Prøvetaking: To EDTA-rør (uåpnet, 6 mL):
• Ett til foster RhD-typing
• Ett til antistoffscreening

NB!  Andre prøve må tas mandag til onsdag på grunn av holdbarhetskrav ved Blodbanken ved OUS. Prøven må ankomme blodbanken i Skien innen torsdag.

Ett glass merkes med etikett for blodbank, samt navn og fødselsnummer. Det andre glasset merkes med navn og fødselsnummer.

Husk å påføre rekvisisjonen dato for termin, og om den gravide har fått RhD-profylakse.

Forsendelse

Det er viktig at prøven til foster RhD-typing (andre prøve) sendes samme dag som den er tatt, mandag til onsdag. Prøven må ikke utsettes for frost.

Alle prøver sendes samme sted som i dag: Avdeling for laboratoriemedisin, Sykehuset Telemark HF, Skien.
Blodbanken ved STHF, Skien vil videresende prøvene til foster RhD-typing til Blodbanken i Oslo, Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin, OUS, Ullevål (BiO).

6 mL EDTA-rør bestilles fra Sykehuset Telemark HF. 

Ny oppdatert versjon av vår laboratorierekvisisjon vil bli utarbeidet og distribuert så snart som mulig.
Analysen foster RhD-typing vil bli oppført på rekvisisjonen under navnet
DNA(P)-RHD-gen.
Sammen med resultatet av foster RhD-typingen, vil blodbanken ved Sykehuset Telemark HF, Skien gi en anbefaling om RhD-profylakse i svangerskapsuke 28 basert på fosterets RhD-type, og vil be om eventuelle nye kontroller ut fra en samlet vurdering av resultatene.

Et godt samarbeid mellom Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin (BiO), lokal blodbank, fastlege/jordmor og fødeavdelingene er viktig for en vellykket gjennomføring av omleggingen av svangerskapskontroller.

Ved spørsmål ta kontakt med:
Fagbioingeniør Ragnhild Skårdal: 35 00 32 39 (e-post: skar@sthf.no)
Overlege Diana Mikova: 35 00 39 53 (e-post: diakse@sthf.no)
Spesialkonsulent Anne Grete G. Kildal:35 00 32 93 (e-post: agki@sthf.no)

Publisert 07.09.2016 11:00