Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.

Opplæring i felles hendelsesanalyser skal styrke pasientsikkerheten i Helsefellesskapet Telemark

Denne uka har det blitt arrangert opplæring i felles hendelsesanalyser i Helsefellesskapet Telemark i samarbeid med Helsedirektoratet. Målet er å styrke pasientsikkerheten og forbedre samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Publisert 17.09.2025
​Kari Christensen, Tanya Marie Ryder. Per Otto Svendsby, Wenche Pedersen Patrono, Silje Brugger Budal, Linda Vala Bråthen, Elisabeth Hessen og Heidi Knarrum.
​Kari Christensen, Tanya Marie Ryder. Per Otto Svendsby, Wenche Pedersen Patrono, Silje Brugger Budal, Linda Vala Bråthen, Elisabeth Hessen og Heidi Knarrum.

​I tillegg til helsepersonell fra  Sykehuset Telemark og kommunene i Telemarks-regionen, deltok representanter fra Pasient- og brukerombudet i Telemark og Statsforvalteren i Vestfold og Telemark.

Viktig verktøy

Opplæringen er finansiert gjennom Rekruttering- og samhandlingsmidler tildelt av Helsefellesskapet i Telemark og midler fra Statsforvalteren, i Vestfold og Telemark, og er en del av Helsefellesskapet i Telemark sitt arbeid med tjenesteutvikling og kvalitet.
 
– Felles hendelsesanalyser er et viktig verktøy for å identifisere forbedringsområder og styrke kvaliteten i pasientforløp som går på tvers av tjenestenivåer, sier Elisabeth Hessen, kvalitetssjef ved Sykehuset Telemark. Nestleder i FSU tjenesteutvikling og kvalitet Linda Vala Bråthen legger til – En slik felles opplæring i hendelsesanalyse gir kommune og sykehuset nøkkelen til å lære av feil, bygge relasjoner og utvikle en kultur for åpenhet, samhandling og kontinuerlig forbedring sammen.
 

Helhetlig tilnærming til læring

Opplæringsmodellen gjennomføres i tråd med Helsedirektoratets metodikk, men for første gang ute i en region med fokus på felles hendelsesanalyse mellom sykehus og kommune. Gjennom opplæringen fikk deltakerne både teoretisk undervisning og praktiske øvelser basert på reelle hendelser. Målet er å gi ansatte kompetanse til å gjennomføre hendelsesanalyser i egen organisasjon – både alene og i samarbeid med andre tjenestenivåer.
Bakgrunnen for satsingen er blant annet tidligere hendelser der manglende samhandling har hatt alvorlige konsekvenser, samt endringer i lovverket som stiller tydeligere krav til forbedringsarbeid og læring av alvorlige hendelser. 
 
Både sykehus og kommuner skal oversende en rapport om hendelsen til statsforvalteren innen tre måneder etter at melding er sendt. Rapporten skal blant annet inneholde en gjennomgang av hendelsen og mulige årsaker, hvilke tiltak virksomheten vil sette i verk for at lignende hendelser ikke skal skje igjen, og hvordan pasienten, brukeren, nærmeste pårørende og berørt helsepersonell er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet.
 
- Gjennom dette arbeidet skal vi styrke kvaliteten på tjenestene og bidra til økt trygghet for både pasienter og pårørende – slik at alle opplever helhetlige, pålitelige og menneskenære tjenester, sier Bråten. Dette er et viktig skritt mot en mer åpen og lærende kultur i helse- og omsorgstjenesten; det er i Helsefellesskapet det skjer, supplerer Hessen.
 

Veien videre

Sykehuset Telemark og Skien kommune gjennomførte første felles hendelsesanalyse i 2023. Siden er det utarbeidet retningslinjer for felles hendelsesanalyser i Helsefellesskapet, etter initiativ fra FSU for tjenesteutvikling og kvalitet. Opplæringen i felles hendelsesanalyser markerer starten på en mer systematisk satsning med erfaringsdeling, utvikling av felles verktøy og etablering av arenaer for refleksjon og læring på tvers av organisasjoner. Dette vil være en del av FSU tjenesteutvikling og kvalitet sitt mandat.
 
Kontaktinformasjon:
Silje Brugger Budal
Samhandlingskoordinator, Nedre Telemark
E-postSilje Brugger
Telefon:  402 84 150