Tilsynssak etter dødsfall
I en tilsynsrapport rettet mot Sykehuset Telemark konkluderer statsforvalteren med at i saken som omhandler mor og datter som ble funnet døde i sitt hjem i desember 2022, har sykehuset begått et pliktbrudd. Dette handler om at vi ikke har klart å gi forsvarlig helsehjelp. - At sykehuset ikke har gitt den helsehjelpen som forventes i denne saken, beklager vi på det sterkeste, sier klinikksjef ved Akutt og beredskapsklinikken Frank Olav Hvaal.
I sykehusets egen hendelsesanalyse knyttet til denne saken, peker vi på mye av det samme som statsforvalteren. Vi ser det har vært en systemsvikt i kommunikasjonen mellom kommunehelsetjenesten, AMK/ambulansetjenesten og sykehuset.
Systemet som går på innhenting av nye vurderinger fra annen lege har heller ikke fungert godt nok.
Jobber med flere tiltak
Denne saken har medført at vi har gjennomført og jobber med å gjennomføre flere tiltak for å unngå at slike situasjoner oppstår igjen. Dette er tiltak som:
- Sikre bruk av kommunikasjonssystem som ivaretar lydlogg av alle samtaler.
- Gjennomgang og revidering av prosedyre/prinsipper for varsling og konsultasjon.
- Øke kompetanse knyttet til journalføring.
- Øke kompetanse knyttet til legemiddelhåndtering
- Øke kompetanse knyttet til formaliserte kommunikasjonsrutiner
- Veiledning og kompetansehevende tiltak for involvert personell (Ambulanse/AMK) knyttet til forståelse av rolle/ansvarsmyndighet der man innhenter råd fra lege.
- Jobbe med kultur-bygging særskilt når sykehuset har begrenset kapasitet, for å understøtte god pasientbehandling på tvers av samarbeidende enheter.
- Sykehuset Telemark har jobbet målrettet for å etablere en god avvikskultur. Det meldes flere avvik og mange av disse avvikene belyses også i media. Det er bra fordi det er på den måten vi hele tiden kan forbedre oss, sier fagdirektør ved Sykehuset Telemark Halfrid Waage. En sammenhengende akutt-tjeneste er avhengig av at samspillet mellom ulike aktører (AMK, Ambulanse, Akuttmottak, Legevakt og fastlege) fungerer godt både når det gjelder diagnostikk, behandling og informasjonsflyt. Det jobbes systematisk for at den akutte behandlingskjeden samlet skal fungere enda bedre til pasientenes beste.