Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Pasientforløp for kreftpasienter som får livsforlengende behandling
Målsetningen med Pasientforløp for kreftpasienter som får livsforlengende behandling er å gi pasient og pårørende helhetlig, koordinert og forutsigbar oppfølging gjennom hele behandlingsforløpet med rask behovsavklaring og bedre symptomlindring. Tiltakene skal være styrt av behov og settes inn til riktig tidspunkt (“timely and need based”).
Pasientforløpet starter når onkolog beslutter at behandlingen er livsforlengende. Onkolog lager behandlingsplan med behandlingsmål, sykdomsfase, stoppkriterier og risikoområder som deles med involvert helsepersonell.
På nettsiden vil du finne en fremstilling av pasientforløpet, ansvarsområder for de involverte, veileder for når ulike tjenester bør kobles inn, sjekklister og relevante verktøy.
Pasientforløpet er utarbeidet av prosjektgruppe med representanter fra Helsefellesskapet i Telemark, samhandlingsleger, kontaktsykepleiere og kreftkoordinatorer fra fire kommuner i Telemark, kreftsykepleiere og onkolog fra Poliklinikk for kreft, palliasjon og blodsykdommer, representanter fra Palliativ enhet og team samt representanter fra både sykehusets og kommunenes ledelse.
I pasientforløpet er ansvarsområdene tydelig fordelt mellom sykehus, fastlege, kommunehelsetjeneste og Palliativt team. Dette er basert på allerede etablerte samarbeidsavtaler.
En klar ansvarsdeling gjør det enklere for helsepersonell å vite når de skal overta, samarbeide eller søke råd. Det styrker pasientsikkerheten, reduserer risiko for mangler i oppfølgingen og sikrer at symptomer, bivirkninger og funksjonssvikt fanges opp tidlig. Samtidig får pasient og pårørende tydelige kontaktpunkter og opplevelse av bedre kontinuitet i behandlingen.
Ansvarsfordelingen legger også til rette for tydelig oppfølging av forhåndssamtaler, bedre informasjonsflyt og mer målrettede tiltak – slik at alle involverte aktører kan bidra effektivt innenfor sitt kompetanseområde.
Alle involverte skal:
Vurdere omsorgsnivå og tjenestebehov (jf. tjenestetrapp)
Varsle dersom pasienten får redusert funksjonsnivå (jf. stoppkriterier)
Sjekk pasient og pårørendes forståelse og informasjonsbehov (jf. forhåndssamtale)
Oppstart, informasjon, behandlingsplan
Behandlingsspesifikke moderate og alvorlige bivirkninger som trenger onkologisk vurdering eller akutt avklaring
Diagnostisk avklaring
Nyoppståtte eller forverrede symptomer som kan gi mistanke om progresjon eller moderate/alvorlige komplikasjoner under pågående behandling
Uttalte symptomer hvor igangsatte tiltak ikke virker
Utfører utvidet kartlegging før oppstart behandling og ved skifte av behandlingslinje
ESAS før hver behandling
Fokus på å fange opp tegn på redusert toleranse av behandling (utløser vurdering hos behandlingsansvarlig onkolog).
Kan gi råd om symptomlindring og bivirkninger som ikke er akutte eller trenger diagnostisk utredning.
Pasientforløpet starter når onkolog beslutter at behandlingsmål er livsforlengende. I noen tilfeller vil også oppstart representere pasientens antatt siste linjes behandling, for eksempel ved redusert funksjonsnivå.
Fastlegen har en nøkkelrolle i å sikre kontinuitet og helhetlig oppfølging mellom sykehusbesøkene. I pasientforløpet er fastlegen særlig viktig for å håndtere allmennmedisinske problemstillinger, følge opp symptomlindring og sikre at pasient og pårørende forstår behandlingsmål og informasjon fra sykehuset. Fastlegen justerer medisiner ved behov og formidler relevante endringer tilbake til sykehuset og kommunale tjenester. Legenotat fra sykehuset vil inneholde spesifiserte problemstillinger med ønsket oppfølging eller tiltak med hastegrad, for eksempel oppfølging av smertebehandling.
Ikke-kreftrelaterte plager
Søvnvansker
Psykiske plager og sykdom
Psykososiale forhold
Forskrive symptomlindrende medikamenter i samråd med kontaktsykepleier inkludert justerer smertestillende videre når årsaken er avklart
Igangsette laksantia og kvalmestillende
Øvrige medikamentjusteringer og multidose
Ved konsultasjon med vesentlig endring som kan få konsekvenser for kreftbehandling (f.eks. redusert funksjonsnivå):
Sende kopi av legenotat til sykehus (dialogmelding), samt til kontaktsykepleier dersom tjenesten er koblet på
Vurderer behov for andre tjenester (jf. Tjenestetrapp)
Pasienter innlagt på sykehjem er ofte spesielt sårbare, og dette gir usikkerhet rundt muligheter for videre kreftbehandling. Det bør vurderes å konferere med behandlende lege / onkolog for å avklare dette. Det er mulig å benytte videokonsultasjon eller telefonisk kontakt. Transport vurderes som spesielt belastende for pasienten og bør unngås, og må i så fall spesielt avtales med kreftpoliklinikken.
Uttrykket «Kontaktsykepleier» benyttes. Kontaktsykepleier etableres ved oppstart pasientens antatte siste linje, eller ved behov jf. Tjenestetrapp
Oppfølging (fullstendig beskrevet i Funksjonsbeskrivelse for Kontaktsykepleier)
Symptomoppfølging, tiltaksplaner i kommunen
Kartlegger tjenestebehov og behov for tilrettelegging av bolig i samråd med pasient, pårørende og tjenestekontor i egen kommune
Psykososial oppfølging av pasienter og pårørende
Kan veilede pasient og pårørende om kreft, kreftbehandling og lindrende behandling
Veileder pasient og pårørende om kontaktrutiner under behandling
Følger opp rapportering fra poliklinikk STHF og rapporterer tilbake om relevante endringer (jf. Sjekkliste for kontaktsykepleier)
