Henvisning sendes elektronisk eller per post til:

Seksjon for alderspsykiatri
Sykehuset Telemark 
Postboks 2900 Kjørbekk
3710 Skien

Samhandlingsprosedyre ved elektiv henvisning til seksjon for alderspsykiatri, Sykehuset Telemark

Se www.aldringoghelse.no for utredningsverktøy for demens og alderpsykiatriske problemstillinger, samt 
NEL, BMJ, Up ToDate, Best Practice.

Se Nasjonale faglig retningslinjene om demens (basal utredning kap. 6). https://app.magicapp.org/app#/guideline/2273

Gjelder også for pasienter henvist til alderspsykiatrisk seksjon. Merk henvisningen «nasjonalt pasientforløp».

Søkeord: demens, delir, akutt forvirringstilstand, hukommelsessvikt, kognitiv svikt, angst, depresjon, somatisering, vrangforestillinger

Viktig

Seksjon for alderspsykiatri har ikke øyeblikkelig-hjelp-funksjon.

Akuttseksjonen tar imot eldre med behov for øyeblikkelig hjelp og lukket dør. Ved ønske om innleggelse som øyeblikkelig hjelp, ta kontakt med vakthavende lege ved psykiatrisk klinikk.

DPS'ene tar imot eldre med alminnelige psykiske lidelser, ikke demens.

1. Hjemmesykepleiens/ sykehjemsansattes/ demenskoordinators oppgaver

• Stabiliserende tiltak og omsorgsnivå vurderes i samarbeid med pårørende og med Tjenestekontoret eller tilsvarende i kommunen
• Gjør en enkel kartlegging, se www.aldringoghelse.no
• Ta kontakt med fastlege eller tilsynslege ved bekymring for pasient.
• Tydeliggjør problematikk og alvorlighet/hastegrad.
  

2. Fastlegens oppgaver

Avklare og utrede gjennom samtale/undersøkelse av pasient og samtale med pårørende. Mange kommuner har nå demensteam som kan starte kartlegging og utredning ved tegn på kognitiv svikt hos en pasient. Hva de gjør varierer, men det kan inkludere testing på demens og depresjon, ADL-funksjon, pasient-/ pårørendesamtaler og sikkerhetssjekk av hjemmet. Ta kontakt med hjemmetjeneste eller Tjenestekontor i kommunen.

A. Anamnese

• Symptomer
• Funksjonstap
• Få fram pasient og pårørendes "bestilling"
• Husk å skille mellom pasientens utsagn og komparentopplysninger.

B. Testing av depresjon og kognitive funksjoner

• MMSE-NR 3(ny revidert utgave av MMS)
• Klokketest – NR 3
• Trail making test A og B (hvis pasienten har førerkort)MADRS
• GDS (geriatrisk depresjonsskala) Cornell (depresjon ved demens)

C. Somatisk undersøkelse

(inkl orienterende nevrologisk u.s hvis relevant)

D. Laboratorieundersøkelser

• Hb
• SR
• Leukocytter
• Trombocytter
• Vit B12
• Folsyre
• Homocystein
• Elektrolytter
• Kreatinin
• Albumin
• Ferritin
• Fri T4
• TSH
• Glukose
• HbA1c
• Borrelia – ved flåttbitt i anamnese
• ASAT
• ALAT
• Kolesterol, HDL, LDL, triglyserider kan være aktuelt
• Urinprøve – vurderes. Viktig ved delirmistanke.
• EKG ved hjertekarproblematikk
• Medikamentanalyse kan vurderes
  

E. Bildediagnostikk

Når pasienter henvises til demensutredning ved alderspsykiatrisk poliklinikk, bør hovedregelen være at bildediagnostikk er gjort før henvisning skrives slik at svaret kan vedlegges henvisningen.

Hvis ikke, anbefales at henvisende lege SAMTIDIG henviser til alderspsykiatrisk poliklinikk og til MR eller CT caput. På den måten vinner man tid og øker sjansen for at utredningen kan være ferdig innen pakkeforløpsfristen. Fastlege må merke henvisningen til radiologisk avd. med «Pakkeforløp» og legge ved utfylt MR-sjekkliste.

Hvis henvisningen til alderspsykiatrisk poliklinikk mangler informasjon om bildediagnostikk, vil fastlege få tilbakemelding og bli bedt om at det gjøres.

Radiologisk avd. vil prioritere disse henvisningene. Hvis henvisningen skulle vise seg å bli avvist på seksjon for alderspsykiatri, kan det likevel være indikasjon for undersøkelsen, men ventetiden på CT/MR kan bli lenger.

Råd for valg av bildediagnostikk:

• Ved mistanke om kognitiv svikt hos pasienter under 70 år bør fastlege som hovedregel henvise til MR caput med demensprotokoll
• Øvrige pasienter henvises til MR caput eller CT caput med mindre klinikk og sykehistorie tilsier det
• Hvis pasienten har tatt CT/MR caput siste 1 år, er det vanligvis ikke nødvendig med nye bilder, med mindre klinikk og sykehistorie tilsier det

F. Komme til en diagnostisk konklusjon

G. Avklare behandlingsnivå videre- eventuelt konferere med alderspsykiatrisk

• Oppfølging hos fastlege er tilstrekkelig. Samtaler og medikamenter
• Kople inn hjemmetjenester, eventuelt søke om høyere omsorgsnivå
• Sende henvisning til DPS ved depresjon, angst, vrangforestillinger mm av moderat grad, ikke vesentlig kognitiv svikt
• Sende henvisning til alderspsykiatrisk seksjon ved mer alvorlig og kompleks problematikk, se pkt 3
• I henvisning til alderspsykiatrisk seksjon - husk:
  Problemstilling, så konkret som mulig
• Er pasienten informert om og enig i henvisningen?
• Navn og tlf nummer til pårørende som kan følge pasienten
• Resultat av kognitive tester, bildediagnostikk og lab prøver. Somatisk sykehistorie og status.
• Oppdatert medisinliste

3. Oppgaver for seksjon for alderspsykiatri

Utrede og behandle pasienter med særlig kompliserte alderspsykiatriske tilstander og debuterende sammensatte lidelser hos eldre.

Hovedfokus:

• Demens med vanskelig atferd
• Alvorlige depresjoner
• Alvorlige psykotiske lidelser
• Uavklart kognitiv svikt (også yngre enn 65 år).
• Førerkortvurdering- ved tvil om kravene er oppfylt pga kognitiv svikt

a. Vurdere henvisning

• Be om supplerende opplysninger ved mangelfull henvisning
• Evt videresende henvisningen til DPS
• Prioritere for inntak utfra prioriteringsveileder. Telefon til fastlege eller hjemmesykepleier hvis usikkerhet

b. Tiltak

• Pasienten får direkte time for poliklinisk el ambulant vurdering
• Ved spørsmål om innleggelse gjøres vanligvis et forvern først
• Pasienten settes på venteliste for innleggelse

c. Utredning/behandling poliklinisk eller i sengepost

• Kopi av poliklinisk inntaksnotat, viktige notater og oppsummerende notater sendes fastlege. Telefonkontakt med fastlege ved behov for drøfting.
• Tydeliggjøre ansvar for somatisk helse og levevaner. Konklusjon fra møte med praksiskonsulenter 2018: det generelle somatiske ansvaret ligger hos fastlegen. Alderspsykiatrisk poliklinikk gjør som hovedregel ikke somatisk u.s, men følger opp undersøkelser vi har henvist til.
• Ansvarlig sykepleier kontakter evt hjemmesykepleier, sykehjem/Tjenestekontor og møter avtales hvis nødvendig.

d. Sikre god tilbakeføring til hjem/sykehjem

• Fastlege og representant for kommunen inviteres til utskrivningsmøte sammen med pasient og pårørende.
• Sende oppdatert medisinliste til fastlege, hjemmesykepleien, og eventuelt apotek/multidose.
• Skrive epikrise og sykepleierapporter:
  - råd for videre behandling inkl medikasjon
  - planlagt omsorgstilbud i kommunen, evt ettervern i regi av psykiatrisk klinikk,
  - varselsignaler ved residiv.

4. Ved tilbakeføring til fastlege/tilsynslege

• Fastlege sikrer medisinoppdateringer til rette instanser.

• Fastlege sikrer at råd fra seksjon for alderspsykiatri følges opp i samarbeid med andre i behandlingsnettverket.
• Fastlege bør følge opp pasienter med demens hver 6. – 12 mnd og oftere ved behov. Kommunikasjon rundt timer, medisiner, behandling og oppfølging må sikres via hjemmesykepleie og evt pårørende.

5. Hjemmesykepleiens/sykehjemsansattes oppgaver

• Sikre korrekt medisinutlevering og inntak.
• Kontakte fastlege ved forverring av sykdom/symptomer
• Tilrettelegge for oppfølging av miljøbehandlingstiltak
  

6. Risikoutsatte områder

• Dårlig kommunikasjon mellom 1. og 2. linjen om medikamentendringer mens pasienten er i poliklinisk behandling
• Pasienter som ikke vet at de er henvist
• Pasienter som avlyser første konsultasjon eller dropper ut
• Uenighet om pasienten bør tilbys poliklinisk utredning/behandling eller innleggelse
• Uenighet om man har oppnådd målsetting for behandling
• Uenighet om det tilbudet pasienten tilbys i kommunen etter utskrivelse er tilstrekkelig utfra avdelingens konklusjon om behov og funksjonsnivå